Приложение к Распоряжению от 15.06.2012 г № 7-Р Административный регламент
Начальнику управления
социальной защиты населения
____________________ (район, город)
_______________ (ф.и.о)
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
о возмещении расходов на оплату установки
квартирного проводного телефона
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество без сокращений)
зарегистрированный по адресу: _________________________________________
(на основании записи в паспорте)
Документ, удостоверяющий личность ____________, серия ______, N ______,
кем выдан ______________________, дата выдачи _____________________________
Сведения о документе, подтверждающем принадлежность гражданина к
соответствующим категориям граждан ________________________________________
Сведения о документах, подтверждающих произведенные расходы на оплату
единовременной установки квартирного проводного телефона
___________________________________________________________________________
(оператор связи, дата, номер договора; номер квитанции,
счета на оплату услуг, размер оплаты)
Способ выплаты (нужное отметить):
через почтовое отделение связи
на счет в банке
номер счета ______________________________ БИК ________________________
в банке _______________________________________________________________
Почтовый адрес (электронный адрес), на который необходимо отправлять
уведомление о принятом решении ____________________________________________
Прилагаю документы для назначения:
| N
п/п |
Наименование документа |
Представлены
документы
(количество) |
| 1 |
Копия документов, подтверждающих произведенные расходы
на оплату единовременной установки квартирного
проводного телефона:
- копия договора на оказание услуг связи;
- копия квитанции, счета, подтверждающих оплату услуг
связи |
|
Я проинформирован (а) о порядке возмещения расходов на оплату услуг.
Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность сообщаемых мною
сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Дата заполнения ____________ Подпись заявителя __________________
Ф.И.О. специалиста, принявшего документы _________________________
Подпись специалиста, принявшего документы __________________
Уведомление
Заявление _____________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество заявителя)
с приложением документов на _____ л. принято __________________________
(дата принятия заявления)
и зарегистрировано под N ______
__________ __________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)