Приложение к Распоряжению от 15.06.2012 г № 7-Р Административный регламент
Форма заявления о предоставлении государственной услуги
Руководителю
____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении расходов на оплату жилья, коммунальных услуг, услуг связи
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество без сокращений)
зарегистрированный(ая) по адресу ______________________________________
(на основании записи в паспорте)
______________________________________, телефон: ______________________
прошу предоставить возмещение расходов на оплату жилья, коммунальных
услуг, услуг связи (нужное подчеркнуть).
Документ, удостоверяющий личность ________, серия ______, N ________,
кем выдан _________________________________________________________________
(указать орган, выдавший документ)
___________________________________________ дата выдачи _______________
Сведения о документе, подтверждающем принадлежность к соответствующим
категориям граждан (кроме работающих граждан и пенсионеров из их числа,
указанных в подпункте "ц" пункта 1.1 Регламента) __________________________
(указать орган, выдавший документ)
Сведения о записях в трудовой книжке (для работающих граждан и
пенсионеров из их числа, указанных в подпункте "ц" пункта 1.1 Регламента)
___________________________________________________________________________
Форма собственности жилищного фонда, к которому относится жилое
помещение по месту жительства и общая его площадь _________________________
___________________________________________________________________________
(государственный, муниципальный (указать наименование муниципального
образования) частный (указать наименование и реквизиты документа,
подтверждающего право частной собственности), тип жилищного фонда не
известен, а также наименование и адрес органов (организаций), располагающих
сведениями о гражданах, совместно зарегистрированных с заявителем в данном
жилом помещении)
Сведения о составе семьи ______________________________________________
Сведения о доходах (для многодетной семьи) ____________________________
Сведения о форме собственности жилого помещения и общей площади жилого
помещения _________________________________________________________________
Виды получаемых и оплачиваемых жилищно-коммунальных услуг (нужное
отметить):
| содержаниеитекущийремонтжилья |
| наемжилья(длягосударственногоимуниципальногожилищногофонда) |
в том числе:
| водоотведение(канализация) |
| теплоснабжение(отопление) |
другие услуги _________________________________________________________
Сведения о разрешении на установку и использование оборудования для
подогрева воды (в случае отсутствия в занимаемом жилом помещении
централизованного горячего водоснабжения)
Сведения об основном виде топлива для отопления жилого помещения ______
___________________________________________________________________________
(газифицированный жилой дом, централизованное теплоснабжение, твердое
топливо, др.)
Виды получаемых и оплачиваемых услуг связи (нужное отметить):
| пользованиеквартирнымпроводнымтелефономнаоснованиидоговора |
от ______ N _____ с организацией: ________________________________
| пользованиерадионаоснованиидоговораот____________N______с |
организацией: ___________________________________________
| пользованиеколлективнойантеннойнаоснованиидоговораот_______ |
N _____ с организацией: ________________________________
Способ выплаты (нужное отметить):
| черезпочтовоеотделениесвязи |
номер счета _____________________________ БИК _________________________
в банке _______________________________________________________________
Почтовый адрес (электронный адрес), на который необходимо отправлять
уведомление о принятом решении ______________________________________
Прилагаю документы:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Использовать (передавать) мои персональные данные другим учреждениям
(организациям), с целью предоставления в моих интересах различных видов мер
социальной поддержки
Подпись Расшифровка подписи
Обязуюсь при изменении сведений, являвшихся основанием для возмещения
расходов на оплату услуг, в течение двух недель со дня наступления
указанных изменений предоставить информацию в _________________________.
Я проинформирован(а) о порядке возмещения расходов на оплату услуг.
Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность сообщаемых мною
сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Я согласен (а) на обработку и передачу моих персональных данных для
возмещения расходов на оплату жилья и коммунальных услуг, услуг связи.
Дата заполнения ____________ Подпись заявителя __________
РАСПИСКА
Заявление _____________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество заявителя)
с приложением документов на _____ л. принято __________________________
(дата принятия заявления)
и зарегистрировано под N ______
__________ __________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)