Приложение к Распоряжению от 15.06.2012 г № 7-Р Административный регламент
В департамент социального развития
Тюменской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении доплаты к пенсии
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Дата рождения _____________________________________________________________
проживающий (ая) по адресу:
(согласно регистрации) ___________________________________________________,
фактическое проживание ___________________________________________________,
Телефон ______________________ Электронный адрес __________________________
________________________________ N _____________ серия ___________________,
(вид документа, удостоверяющего личность)
выдан ____________________________________________________________________,
(когда, кем, дата выдачи)
Прошу установить мне доплату к пенсии за заслуги перед Тюменской
областью. Заявляю, что оплачиваемой работы не имею, предпринимательской
деятельностью не занимаюсь. О поступлении на оплачиваемую работу, о занятии
предпринимательской деятельностью обязуюсь сообщить в управление социальной
защиты населения или учреждение социального обслуживания по месту
жительства в течение 5 рабочих дней со дня наступления указанных
обстоятельств.
К заявлению прилагаю:
1. документы о государственных наградах или о получении персональной пенсии
союзного или республиканского значения:
а) ___________________________________________________________________;
б) ___________________________________________________________________.
2. копию трудовой книжки.
Сообщаю, что являюсь получателем пенсии по старости (инвалидности) в
соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской
Федерации"
с _________________________________________________________________________
(указать дату назначения пенсии)
Способ выплаты (нужное отметить):
┌──┐ | | фактическогопроживания |
номер счета ___________________________ БИК _______________________________
в банке ___________________________________________________________________
Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес ___________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес, электронный адрес)
"___" ____________ 20__ г. ____________________________________
(подпись заявителя)
___________________________ ____________________________________
(дата принятия заявления) (подпись лица, принявшего заявление)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отрыва)
РАСПИСКА
Заявление гр. _____________________________________ об установлении доплаты
к пенсии за заслуги перед Тюменской областью принято "___" ________ 20__ г.
____________________________________________________________________
(фамилия, подпись лица, принявшего заявление)