Приложение к Распоряжению от 29.06.2012 г № 06


ГОСУДАРСТВЕННАЯ ВЕТЕРИНАРНАЯ СЛУЖБА
__________________________________________           Форма N 4
(субъект Российской Федерации)
__________________________________________
(район (город))
__________________________________________
(наименование учреждения)

КОРЕШОК ВЕТЕРИНАРНОЙ СПРАВКИ N

от "__" _____________ 20__ г.

Я, нижеподписавшийся,  выдал настоящую   ветеринарную   справку
_______________________________________________________________
(кому - наименование юридического лица или ф.и.о.
_______________________________________________________________
физического лица)
_______________________________________________________________
в том, что принадлежащая ему __________________________________
(наименование продукции; вид,
возраст, пол животных, птиц, (рыб))
---------------------------------------------------------------
в количестве _____________________ ____________ _______________
(кг, мест, штук,     (упаковка)    (маркировка,
голов)
_______________________________________________________________
номер и форма клейма)
подвергнута(ы) ________________________________________________
(исследованиям, вакцинации, обработкам,
_______________________________________________________________
дезинфекции, консервации, пастеризации (стерилизации),
_______________________________________________________________
ветэкспертизе и др.)
направляе(ю)тся _______________________ _______________________
(вид транспорта)       (маршрут следования)
в _____________________________________________________________
(наименование и адрес получателя)
для ___________________________________________________________
(доращивания, откорма, убоя, реализации, хранения,
_______________________________________________________________
переработки и др.)
ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ ________________________________________________
(указываются: номера ветеринарных клейм, номера
и клички животных)
---------------------------------------------------------------
(заполняется при отправке на особых условиях)

______________________________________________________________
Ветеринарная справка действительна  только в оригинале и на
территории  района (города) в течение 3-х дней с момента выдачи
и до начала транспортировки, реализации, хранения.

Ветеринарную справку получил:  М.П.  Ветеринарную справку выдал
_____________________________        __________________________
(подпись, наименование                    (подпись)
__________________________           __________________________
должности или серия и N              (наименование должности)
паспорта)
__________________________           __________________________
(фамилия, инициалы)                   (фамилия, инициалы)