Приложение к Распоряжению от 29.06.2012 г № 07
АКТ
отбора образцов (проб)
от "___" _____________ 20__ г.
Наименование заявителя ____________________________________________________
Наименование изготовителя _________________________________________________
Наименование и адрес организации, где производился отбор образцов (проб) __
___________________________________________________________________________
Наименование вида продукции _______________________________________________
Единицы измерений _________________________________________________________
Размер партии _____________________________________________________________
Результат наружного осмотра партии ________________________________________
Дата выработки _____________________ маркировки ___________________________
Образец отобран в соответствии с ГОСТ _____________________________________
Количество отобранных образцов ____________________________________________
Для испытаний _____________________________________________________________
Для контрольных образцов __________________________________________________
Цель отбора: испытание продукции по показателям безопасности в соответствии
с требованиями ГОСТ, СанПиН, Техническому регламенту и т.п.
Должности, фамилии лиц, отобравших пробу __________________________________
Подписи:
От изготовителя (заказчика) _________________ __________________
(подпись) Ф.И.О.
От лаборатории или органа сертификации _________________ __________________
(подпись) Ф.И.О.