Приложение к Постановлению от 30.07.2012 г № 1412
___________________________________________________________
наименование органа исполнительной власти Тюменской области
от ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, подающего заявление)
Паспорт: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, подающего заявление)
Паспорт: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
Способ уведомления о принятых решениях:
___________________________________________________________________________
(по телефону, посредством направления электронного сообщения, почтовым
отправлением с уведомлением о вручении)
Почтовый адрес: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Контактный телефон: ___________________________________________________
Адрес электронной почты: __________________________@___________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О БЕСПЛАТНОМ ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА
Прошу принять нашу семью в составе:
родители (одинокая мать/отец):
1. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
2. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
дети (в том числе усыновленные, пасынки и падчерицы):
1. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; дата рождения)
2. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; дата рождения)
3. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; дата рождения)
на учет в целях бесплатного предоставления в общую долевую собственность
земельного участка для ____________________________________________________
(указать цель: индивидуального жилищного строительства,
дачного строительства)
Место жительства многодетной семьи за 5 лет, предшествующих дате подачи
заявления: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На дату подачи настоящего заявления:
1) все члены семьи являются гражданами Российской Федерации;
2) родители (одинокая мать/отец) проживают в Тюменской области не
менее 5 лет;
3) многодетной семье дачные земельные участки либо земельные участки
для индивидуального жилищного строительства бесплатно не предоставлялись.
К заявлению прилагаются:
1. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;
2. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;
3. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;
4. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;
5. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;
6. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;
7. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;
8. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.
____________________/_____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
____ ___________ 20__ г.
____________________/____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
____ ___________ 20__ г.
Правильность сообщенных сведений подтверждаем(ю).
Предупреждены о последствиях (ответственности) за предоставление
ложной информации и недостоверных документов (наличие неточностей,
искажение содержания предоставленных для получения государственной услуги
документов).
Ознакомлены с Законом Тюменской области от 05.10.2011 N 64 "О
бесплатном предоставлении земельных участков гражданам, имеющим трех и
более детей" и постановлением Правительства Тюменской области от 10.10.2011
N 340-п "Об утверждении Положения о бесплатном предоставлении земельных
участков гражданам, имеющим трех и более детей".
Предупреждены о том, что выявление не соответствующих действительности
сведений в документах, по результатам рассмотрения которых наша семья будет
принята на учет в целях бесплатного предоставления земельного участка,
является основанием для снятия нашей семьи с такого учета.
Даем согласие на обработку своих персональных данных и персональных
данных наших детей, проверку представленных сведений и получение
необходимых документов в отношении членов нашей семьи.
____________________/_____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
____ ___________ 20__ г.
____________________/_____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
____ ___________ 20__ г.