Приложение к Постановлению от 26.09.2012 г № 106 Административный регламент
___________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти Тюменской области или органа
местного самоуправления, в который подается заявление)
от ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, подающего заявление)
Паспорт: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, подающего заявление)
Паспорт: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
Способ уведомления о принятых решениях:
___________________________________________________________________________
(по телефону, посредством направления электронного сообщения, почтовым
отправлением с уведомлением о вручении)
Почтовый адрес: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Контактный телефон: _______________________________________________________
Адрес электронной почты: ______________ @ _________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О БЕСПЛАТНОМ ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА
Прошу принять нашу семью в составе:
- родители (одинокая мать/отец):
1. ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
2. ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
- дети (в том числе усыновленные, пасынки и падчерицы):
1. ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; дата рождения)
2. ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; дата рождения)
3. ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; дата рождения)
на учет в целях бесплатного предоставления в общую долевую собственность
земельного участка для ____________________________________________________
(указать цель: индивидуального жилищного строительства,
дачного строительства)
Место жительства многодетной семьи за 5 лет, предшествующих дате подачи
заявления: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На дату подачи настоящего заявления:
1) все члены семьи являются гражданами Российской Федерации;
2) родители (одинокая мать/отец) проживают в Тюменской области не менее 5
лет;
3) многодетной семье дачные земельные участки либо земельные участки для
индивидуального жилищного строительства бесплатно не предоставлялись.
К заявлению прилагаются:
1. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;
2. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;
3. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;
4. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.
____________________/ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
____ ___________ 20__ г.
___________________/ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
____ ___________ 20__ г.
Правильность сообщенных сведений подтверждаем (ю).
Предупреждены о последствиях (ответственности) за предоставление
ложной информации и недостоверных документов.
Ознакомлены с Законом Тюменской области от 05.10.2011 N 64 "О
бесплатном предоставлении земельных участков гражданам, имеющим трех и
более детей" и постановлением Правительства Тюменской области от 10.10.2011
N 340-п "Об утверждении Положения о бесплатном предоставлении земельных
участков гражданам, имеющим трех и более детей".
Предупреждены о том, что выявление не соответствующих действительности
сведений в документах, по результатам рассмотрения которых наша семья будет
принята на учет в целях бесплатного предоставления земельного участка,
является основанием для снятия нашей семьи с такого учета.
Даем согласие на обработку своих персональных данных и персональных
данных наших детей, проверку представленных сведений и получение
необходимых документов в отношении членов нашей семьи.
____________________/ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
____ ___________ 20__ г.
___________________/ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
____ ___________ 20__ г.