Приложение к Распоряжению от 30.11.2012 г № 17-Р Административный регламент
В отдел (сектор) по опеке, попечительству
и охране прав детства
__________________________________
(города, района)
Заявление
на получение согласия на установление отцовства
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Адрес регистрационного учета: _____________________________________________
(населенный пункт, улица, номер дома, квартира)
Адрес фактического проживания: ____________________________________________
(населенный пункт, улица, номер дома, квартира)
Телефон: __________________________________________________________________
Электронный адрес _________________________________________________________
Паспорт: серия ________________ N _________________________________________
выдан _____________________________________________, ______________________
(кем выдан) (дата выдачи)
Прошу дать согласие на установление отцовства в отношении малолетнего (ей)
несовершеннолетнего(ей) ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. ребенка, дата рождения
Запись акта о рождении от _________________________________________________
N ______________________________________
Основаниями для установления отцовства являются ___________________________
___________________________________________________________________________
Информация об организациях, выдавших документ
Свидетельство о рождении ребенка __________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование и адрес органа, выдавшего документ)
Свидетельство о смерти матери (при наличии данного обстоятельства)
___________________________________________________________________________
(наименование и адрес органа, выдавшего документ)
Справка о том, что мать находится в розыске (при невозможности места
нахождения родителя) ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование и адрес органа, выдавшего документ)
Я уведомлен (на), что мои персональные данные будут использованы другими
учреждениями (организациями), с целью предоставления в моих интересах
различных видов мер социальной поддержки.
Дата __________________________ Подпись ___________________________________
(дата написания заявления) (подпись заявителя)
Дата __________________________ Подпись ___________________________________
(дата принятия заявления) (подпись лица, принявшего заявление)