Приложение к Распоряжению от 30.11.2012 г № 17-Р Административный регламент
В отдел (сектор) по опеке,
попечительству и охране прав детства
____________________________________
(города, района)
Заявление
о выдаче разрешения на изменение имени и (или)
фамилии ребенка, не достигшего возраста
четырнадцати лет
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Адрес регистрационного учета: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(населенный пункт, улица, номер дома, квартира)
Адрес фактического проживания: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(населенный пункт, улица, номер дома, квартира)
Телефон: __________________________________________________________________
Электронный адрес _________________________________________________________
Паспорт: серия _________________ N ________________________________________
выдан _______________________________________________, ____________________
(кем выдан) (дата выдачи)
Прошу дать разрешение на изменение фамилии (имени) несовершеннолетнему (ей)
Ф.И.О. ребенка, дата рождения _____________________________________________
___________________________________________________________________________
На фамилию (имя) __________________________________________________________
Прошу принять во внимание, что изменение фамилии (имени) будет
соответствовать интересам ребенка, т.к.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Информация об организациях, выдавших документ
Свидетельство о рождении ребенка __________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование и адрес органа, выдавшего документ)
Свидетельство о заключении брака (если заявитель состоит в браке) _________
___________________________________________________________________________
(наименование и адрес органа, выдавшего документ)
Свидетельство о расторжении брака (если брак расторгнут) __________________
___________________________________________________________________________
(наименование и адрес органа, выдавшего документ)
Свидетельство о перемене фамилии родителями или одним из них (при наличии
данного обстоятельства)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование и адрес органа, выдавшего документ)
Справка о рождении ребенка N 25 (документ, подтверждающий статус одинокой
матери) ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование и адрес органа, выдавшего документ)
Свидетельство о смерти второго родителя (при наличии данного
обстоятельства) ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование и адрес органа, выдавшего документ)
Справка о том, что другой родитель находится в розыске (при невозможности
установления места нахождения родителя) __________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование и адрес органа, выдавшего документ)
Я уведомлен (на), что мои персональные данные будут использованы другими
учреждениями (организациями), с целью предоставления в моих интересах
различных видов мер социальной поддержки
Дата __________________________ Подпись ___________________________________
(дата написания заявления) (подпись заявителя)
Дата __________________________ Подпись ___________________________________
(дата принятия заявления) (подпись лица, принявшего заявление)