Приложение к Постановлению от 30.11.2012 г № 490-П


                                                 Директору департамента
                                            по спорту и молодежной политике
                                                   Тюменской области
                                            _______________________________
                                            _______________________________
                                            _______________________________
                                            _______________________________

                           Заявление спортсмена-ведущего
               на получение единовременной денежной выплаты
На   основании   Положения   о  поощрении  спортсменов,  достигших  высоких
спортивных  результатов  на  международных и всероссийских соревнованиях по
биатлону  и  лыжным  гонкам,  спорту  слепых в дисциплинах биатлон и лыжные
гонки   в   2012   году,   тренеров,  спортсменов-ведущих  и  специалистов,
обеспечивающих    их    подготовку   и   выступления,   прошу   осуществить
единовременную      денежную     выплату,     так     как     я     являюсь
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
     (занятое место по виду спорта, название, дата и место проведения
                         спортивного соревнования)
    Выплату  денежных средств прошу осуществлять путем зачисления на личный
банковский счет.
Полное наименование банка:
___________________________________________________________________________
ИНН банка/КПП банка:
___________________________________________________________________________
Расчетный счет банка:
___________________________________________________________________________
Кор. счет банка:
___________________________________________________________________________
БИК банка:
___________________________________________________________________________
                             1
Номер счета банковской книжки: ____________________________________________
                                        2
Название банковской пластиковой карточки: _________________________________
                                     2
Номер банковской пластиковой карточки (выбит на пластиковой карточке) _____
___________________________________________________________________________
                                  2
Номер карточного банковского счета (указан в договоре с банком):
___________________________________________________________________________
Дата рождения (число, месяц, год) _________________________________________
Паспорт (серия, номер)
___________________________________________________________________________
Выдан (кем, когда, код подразделения) _____________________________________
___________________________________________________________________________
                          3
Адрес по месту регистрации: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН: _____________________________ КОД налогового органа __________________
Номер страхового свидетельства пенсионного страхования ____________________
Номер контактного телефона (сотовый, домашний) ____________________________
Ответственность за достоверность данных возлагается на заявителя.
Заявление принимается к рассмотрению при условии заполнения всех строк.
Я, ________________________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество полностью)
в  соответствии  со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных  данных"  даю  согласие  департаменту  по  спорту и молодежной
политике Тюменской области на автоматизированную, а также без использования
средств   автоматизации   обработку  моих  персональных  данных,  а  именно
совершение   действий,   предусмотренных   пунктом   3  части  1  статьи  3
Федерального  закона  от  27.07.2006  N  152-ФЗ "О персональных данных", со
сведениями  о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных
в  департамент  по спорту и молодежной политике Тюменской области. Согласие
действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
________________                     ____________________________
   Дата                              Подпись
    --------------------------------
    1
     Заполняется, если заведена книжка в банке.
    2
     Заполняется, если открыта карточка в банке.
    3
     В соответствии с паспортом.