Приложение к Постановлению от 28.12.2012 г № 564-П
Уполномоченной организации
_______________________________________
от _______________________________________
_______________________________________
адрес _______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
Заявление
о возмещении расходов на оказание гражданам
в оперативном порядке медицинской помощи и (или) обеспечение
отдельными техническими средствами реабилитации за пределами
Тюменской области и (или) Российской Федерации
в соответствии с постановлением Правительства
Тюменской области от 26.10.2011 N 366-п
1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения получателя;
___________________________________________________________________________
1.1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения доверенного лица *;
___________________________________________________________________________
2. Сведения о документе, удостоверяющем личность получателя;
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.1. Сведения о документе, удостоверяющем личность доверенного лица *;
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Сведения о месте жительства/месте пребывания получателя, о месте его
фактического проживания;
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3.1. Сведения о месте жительства/месте пребывания доверенного лица, о месте
его фактического проживания *;
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Номер телефона, почтовый (электронный) адрес, на который должно быть
направлено уведомление о принятом решении;
___________________________________________________________________________
5. Наименование кредитной организации, в которую должны быть перечислены
денежные средства, реквизиты счета для перечисления средств;
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Перечень прилагаемых к заявлению документов.
* Заполняется в случае обращения в уполномоченную организацию доверенного
лица получателя
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
"____" ___________ 20___ г. __________________
/______________/