Приложение к Постановлению от 28.12.2012 г № 564-П
В Уполномоченную организацию
________________________________________
наименование уполномоченной организации
от _______________________________________
_______________________________________
адрес _______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
тел. _______________________________________
Согласие
на передачу информации, относящейся к врачебной тайне,
персональных данных
Я __________________________________________________________ получатель
паспорт ___________________________________________________________________
выдан _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Я * ___________________________________________________ доверенное лицо
паспорт ___________________________________________________________________
выдан _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
для возмещения расходов на оказание гражданам в оперативном порядке
медицинской помощи и (или) обеспечение отдельными техническими средствами
реабилитации за пределами Тюменской области и (или) Российской Федерации в
соответствии с постановлением Правительства Тюменской области от 26.10.2011
N 366-п настоящим документом выражаю свое согласие на предоставление,
обработку, передачу, уничтожение персональных данных, а также сбор,
передачу информации, относящейся к врачебной тайне:
1. Комиссии Уполномоченной организации по предоставлению меры
социальной поддержки в форме возмещения расходов на оказание гражданам в
оперативном порядке медицинской помощи и (или) обеспечения отдельными
техническими средствами реабилитации за пределами Российской Федерации.
2. Экспертному совету по вопросам оказания гражданам медицинской
помощи и (или) обеспечения отдельными техническими средствами реабилитации
за пределами Тюменской области и (или) Российской Федерации.
С Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья
граждан в Российской Федерации" и Федеральным законом от 27.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных" ознакомлен(а).
* Заполняется в случае обращения в уполномоченную организацию доверенного
лица получателя
"_____" _______ 201__ г.
_____________________ _____________________________
Подпись расшифровка подписи