Приложение к Постановлению от 30.01.2013 г № 12 Административный регламент
Регистрационный номер: ____________________________ от ____________________ (заполняется лицензирующим органом) В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений _______________________________________________________________ (N лицензии, наименование лицензирующего органа, срок действия) в связи со следующим: ___________* реорганизацией юридического лица в форме преобразования ___________* изменением наименования юридического лица ___________* изменением адреса места нахождения юридического лица ___________* изменением адресов мест осуществления юридическим лицом ___________* реорганизацией юридических лиц в форме слияния * нужное подчеркнуть (отметить)
Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Новые сведения о лицензиате (сведения о правопреемнике) | |
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; | ||
2 | Сокращенное наименование (в случае, если имеется) | ||
3 | Фирменное наименование (в случае, если имеется) | ||
4 | Адрес места нахождения юридического лица; | ||
5 | Адреса мест осуществления фармацевтической деятельности (с указанием почтового индекса) | ||
6 | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН) | ||
7 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц | Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________ Бланк: серия _________ N _________ | Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________ Бланк: серия _________ N _________ |
8 | Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию | ||
9 | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | ||
10 | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________ Бланк: серия _________ N _________ | Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________ Бланк: серия _________ N _________ |
11 | Государственный регистрационный номер записи о внесении изменений в учредительные документы юридического лица (ГРН) | ||
12 | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в Единый государственный реестр юридических лиц | Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________ Бланк: серия _________ N _________ | Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________ Бланк: серия _________ N _________ |
13 | Контактный телефон: Факс лицензиата: | ||
14 | Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) |
В лице __________________________________________________________________________, ФИО, должность руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица действующего на основании _____ __________________________________________, (документ, подтверждающий полномочия (устав, доверенность и др.)) просит переоформить лицензию на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений. Форма получения лицензии ______________________________________________ (на личном приеме, по почте, в электронном виде (в случае подачи заявления в электронном виде)) Руководитель (представитель) юридического лица ______________________ (ФИО, подпись) "____" _______________ 201_ г. МП