Приложение к Постановлению от 30.01.2013 г № 13 Административный регламент


Регистрационный номер: __________________________________ от ______________
(заполняется лицензирующим органом)
В ДЕПАРТАМЕНТ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТЮМЕНСКОЙ
Штамп учреждения                                   ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
_______________________________________________________________
(N лицензии, наименование лицензирующего органа, срок действия)
в связи со следующим:
___________* реорганизацией юридического лица в форме преобразования
___________* изменением наименования юридического лица
___________* изменение адреса места нахождения юридического лица
___________* изменение  адресов  мест  осуществления юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем медицинской деятельности
___________* реорганизацией юридических лиц в форме слияния
___________*  изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если
имеется) отчества индивидуального предпринимателя
__________*   изменение   реквизитов  документа,  удостоверяющего  личность
индивидуального предпринимателя
* нужное подчеркнуть
 
Сведения о заявителе


Сведения о
лицензиате

Новые сведения о
лицензиате (сведения о
правопреемнике)
1









Организационно-правовая
форма      и      полное
наименование
юридического лица;
фамилия, имя и (в случае
если имеется)  отчество;
данные        документа,
удостоверяющего личность
индивидуального
предпринимателя
  
2

Сокращенное наименование
(в случае, если имеется)
  
3

Фирменное   наименование
(в случае, если имеется)
  
4






Адрес  места  нахождения
юридического лица;
адрес  места  жительства
индивидуального
предпринимателя       (с
указанием      почтового
индекса)
  
5




Адреса              мест
осуществления
медицинской деятельности
(с  указанием  почтового
индекса)
  
6







Государственный
регистрационный    номер
записи    о     создании
юридического   лица,   о
государственной
регистрации
индивидуального
предпринимателя (ОГРН)
  
7










Данные        документа,
подтверждающего     факт
внесения   сведений    о
юридическом    лице    в
Единый   государственный
реестр  юридических  лиц
или       индивидуальном
предпринимателе в Единый
государственный   реестр
индивидуальных
предпринимателей
Выдан
____________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи _________
Бланк: серия ________
N _________




Выдан
______________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи ___________
Бланк: серия __________
N _________




8



Адрес  места  нахождения
органа,   осуществившего
государственную
регистрацию
  
9

Идентификационный  номер
налогоплательщика (ИНН)
  
10






Данные    документа    о
постановке лицензиата на
учет в налоговом органе




Выдан
_____________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи _________
Бланк: серия ________
N _________
Выдан
_______________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи ___________
Бланк: серия _________
N _________
11





Государственный
регистрационный    номер
записи    о     внесении
изменений              в
учредительные  документы
юридического лица (ГРН)
  
12









Данные        документа,
подтверждающего     факт
внесения   изменений   в
Единый   государственный
реестр юридических  лиц,
или       индивидуальном
предпринимателе в Единый
государственный   реестр
индивидуальных
предпринимателей
Выдан
____________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи _________
Бланк: серия ________
N _________



Выдан
______________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи ___________
Бланк: серия __________
N _________



13

Контактный телефон:
Факс лицензиата:
  
14

Адрес электронной  почты
лицензиата (при наличии)
  
В лице
__________________________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица или иного лица,
имеющего право действовать от имени юридического лица/
индивидуального предпринимателя
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия
(устав, доверенность и др.))
просит переоформить лицензию на медицинскую деятельность (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
Форма получения лицензии __________________________________________________
(на личном приеме, по почте, в электронном виде
(в случае подачи заявления в электронном виде))
Руководитель (представитель) юридического лица
(индивидуальный предприниматель)              _____________________________
(ФИО, подпись)
"____" _______________ 201__ г.                   МП