Приложение к Постановлению от 30.01.2013 г № 14 Административный регламент
Регистрационный номер _____________________________
заполняет лицензирующий орган
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что _________________________________________
наименование юридического лица
(ФИО для индивидуального предпринимателя)
в лице руководителя (представителя) соискателя лицензии ___________________
___________________________ предоставил, а лицензирующий орган департамент
здравоохранения Тюменской области принял от соискателя лицензии
"___" ___________ 201_ г. за N ______ нижеследующие документы для
предоставления лицензии на фармацевтическую деятельность
| N
п/п |
Наименование документа |
Кол-во
листов |
| 1 |
Заявление о предоставлении лицензии на фармацевтическую
деятельность с указанием заявляемых работ (услуг) |
|
| 2 |
Копии учредительных документов, засвидетельствованные в
нотариальном порядке (устав, учредительный договор) |
|
| 3 |
Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом
образовании и сертификатов специалистов |
|
| 4 |
Копии документов (выписки из документов), которые подтверждают
наличие необходимого стажа работы по специальности у
руководителя организации, индивидуального предпринимателя |
|
| 5 |
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии
на праве собственности или на ином законном основании
необходимых для осуществления фармацевтической деятельности
оборудования и помещений, соответствующих установленным
требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином
государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок
с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном
реестре - сведения об этих помещениях) |
|
| 6 |
Доверенность на лицо, предоставляющее документы на
лицензирование |
|
Документы
принял
| | Документы сдал соискатель лицензии
|
Должность
сотрудника
лицензирующего
органа
| | Руководитель соискателя
лицензии или индивидуальный
предприниматель.
| |
Фамилия
| | Представитель соискателя
лицензии по доверенности
N от " " 201 г.
| |
Имя
| | По почте: ___________________________________
_____________________________________________
(подпись)
|
Отчество
| |
_______________________
(подпись)
|
МП лицензирующего органа МП заявителя