Приложение к Постановлению от 30.01.2013 г № 14 Административный регламент
Регистрационный номер: __________________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В ДЕПАРТАМЕНТ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность
1
| Организационно-правовая форма и
полное наименование юридического
лица
| |
2
| Сокращенное наименование (в
случае, если имеется)
| |
3
| Фирменное наименование (в случае,
если имеется)
| |
4
| Адрес места нахождения
юридического лица (с указанием
почтового индекса)
| |
5
| Адреса мест осуществления
деятельности (с указанием
почтового индекса)
| |
6
| Государственный регистрационный
номер записи о создании
юридического лица (ОГРН)
| |
7
| Данные документа, подтверждающего
факт внесения сведений о
юридическом лице в Единый
государственный реестр
юридических лиц
| Выдан ______________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _________________
Бланк: серия _________ N _________
|
8
| Адрес места нахождения органа,
осуществившего государственную
регистрацию
| |
9
| Идентификационный номер
налогоплательщика (ИНН)
| |
10
| Данные документа о постановке
соискателя лицензии на учет в
налоговом органе
| Выдан ______________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ________________________
Бланк: серия _______ N ____________
|
11
| Реквизиты документа,
подтверждающего факт уплаты
государственной пошлины за
предоставление лицензии, либо
иные сведения, подтверждающие
факт уплаты указанной
государственной пошлины
| |
12
| ОКПО
| |
13
| Сведения о наличии лицензии на
осуществление медицинской
деятельности
| Выдан _____________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _______________________
серия _________ N ___________
|
14
| Контактный телефон
Факс
| |
15
| Адрес электронной почты (при
наличии)
| |
в лице ___________________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя юридического лица или иного лица, имеющего
право действовать от имени юридического лица)
действующего на основании _________________________________________, просит
документ, подтверждающий полномочия
(устав, доверенность и др.)
предоставить лицензию на фармацевтическую деятельность при осуществлении
работ (услуг) согласно приложению к заявлению.
Форма получения лицензии ______________________________________________
(на личном приеме, по почте, в электронном виде
(в случае подачи заявления в электронном виде))
Руководитель (представитель) юридического лица
___________________________
ФИО, подпись "_____" ________________ 201_ г.
МП