Приложение к Постановлению от 30.01.2013 г № 14 Административный регламент
Регистрационный номер _____________________________
заполняет лицензирующий орган
Опись документов *
Настоящим удостоверяется, что _________________________________________
наименование юридического лица
в лице руководителя (представителя) лицензиата ____________________________
представил, а лицензирующий орган департамент здравоохранения Тюменской
области принял от лицензиата
"___" ___________ 201__ г. за N ______ нижеследующие документы для
переоформления лицензии на фармацевтическую деятельность.
| N
п/п |
Наименование документа |
Кол-во
листов |
| 1 |
Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую
деятельность |
|
| 2 |
Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за
переоформление лицензии |
|
| 3 |
Оригинал действующей лицензии |
|
| 4 |
Сведения о наличии дополнительного профессионального
образования в части розничной торговли лекарственными
препаратами для медицинского применения и о наличии права на
осуществление медицинской деятельности - для работников,
намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере
обращения лекарственных средств для медицинского применения в
обособленных подразделениях медицинских организаций по
указанному новому адресу |
|
| 5 |
Доверенность на лицо, предоставляющее документы на
лицензирование |
|
* лицензиаты, прекращающие осуществление работ (услуг), предоставляют
документы, указанные в подпунктах 1 - 3, 5.
Документы принял
| | Документы сдал соискатель лицензии
|
Должность сотрудника
лицензирующего органа
| | Руководитель лицензиата
| |
Фамилия
| | Представитель лицензиата
по доверенности
N от " " 201 г.
| |
Имя
| | По почте: ____________________________
_____________________________________
(подпись)
|
Отчество
| |
__________________________________
(подпись)
|
МП лицензирующего органа МП заявителя