Приложение к Постановлению от 12.08.2013 г № 961
АНКЕТА
1. Фамилия Место
Имя для
Отчество фотографии
┌─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐
│2. Если изменяли фамилию, имя или │ │
│отчество, то укажите их, а также │ │
│когда, где и по какой причине │ │
│изменяли │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│3. Дата рождения │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│4. Место рождения │ │
│(село, деревня, город, район, │ │
│область, край, республика, страна) │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│5. Гражданство │ │
│(если изменяли, то укажите, когда и │ │
│по какой причине, если имеете │ │
│гражданство другого государства - │ │
│укажите) │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│6. Семейное положение (статус, │ │
│наличие детей): │ │
│- вдовец (вдова); │ │
│- никогда не состоял (не состояла) в │ │
│браке; │ │
│- разведен (разведена); │ │
│- состою в зарегистрированном браке │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ 1 │ │
│7. Образование : │ │
│- год окончания; │ │
│- полное название ВУЗа; │ │
│- место нахождения учебного заведения│ │
│(страна, регион (область, край, │ │
│республика), город (район, село, │ │
│деревня)); │ │
│- специальность по диплому; │ │
│- присвоенная квалификация; │ │
│- специализация по диплому │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ 2 │ │
│8. Дополнительное образование : │ │
│- год обучения; │ │
│- название программы; │ │
│- учебное заведение; │ │
│- количество часов │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│9. Послевузовское профессиональное │ │
│образование: │ │
│1) ученая степень (кандидат наук, │ │
│доктор наук): │ │
│- отрасль наук; │ │
│- год присвоения; │ │
│ │ │
│2) ученое звание (академик, │ │
│ассистент, доцент, младший научный │ │
│сотрудник, старший научный сотрудник,│ │
│профессор, член-корреспондент │ │
│академии и др.): │ │
│- год присвоения │ │
└─────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘
__________________________________________________________
1
В случае наличия нескольких высших образований места учебы указываются от
более раннего к последующему
2
Указываются данные о получении дополнительного образования, повышении
квалификации, прохождении образовательных курсов и программ, стажировках
| 10. Служба в вооруженных силах,
органах безопасности и правопорядка
(период прохождения службы, вид
службы, должность, звание) |
|
| 11. Владение иностранными языками и
языками народов Российской Федерации:
- название языка;
- степень владения (читаю и перевожу
со словарем, читаю и могу
объясняться, владею свободно) |
|
| 12. Государственные награды, иные
награды и знаки отличия |
|
| 13. Наличие судимости |
|
14.Профессиональная деятельность:
| Дата |
Организация |
Должность |
| поступления |
ухода |
|
|
|
|
|
|
|
|
3
15. Профессиональная деятельность на выборных должностях :
| Период
осуществления
деятельности |
Организация |
Должность |
|
|
|
4
16. Проектная деятельность (руководящая, координирующая) :
| Период
осуществления
деятельности |
Наименование проекта |
Роль участия в
проекте |
|
|
|
17. Участие в работе коллегиальных, совещательных органов, членство в
5
общественных организациях :
| Период
осуществления
деятельности |
Форма социальной и профессиональной активности |
|
|
_____________________________
3
Указываются сведения об участии в выборных кампаниях в качестве кандидата
и работа на выборных должностях
4
Указывается деятельность в качестве инициатора, руководителя,
координатора при реализации социально и экономически значимых проектов
регионального (федерального) и местного уровней
5
Указывается информация о формах социальной и профессиональной активности
(мероприятия, не относящиеся к служебной деятельности): работа в комиссиях,
на конференциях, формах, круглых столах, в рабочих группах, материалы в
СМИ, проектная деятельность (в том числе совместно с другими участниками) и
т.д. Информация о членстве в общественных организациях.
18. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг,
воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы,
классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, классный чин
муниципальной службы (кем и когда присвоены):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
19. Домашний адрес:
адрес регистрации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес фактического проживания:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
общее время проживания в Тюменской области:
___________________________________________________________________________
20. Контактная информация:
контактный телефон 1:
___________________________________________________________________________
контактный телефон 2:
___________________________________________________________________________
Факс:
___________________________________________________________________________
электронная почта 1:
___________________________________________________________________________
электронная почта 2:
___________________________________________________________________________
Интернет (ссылка на персональную страницу в сети Интернет) ________________
21. Рекомендации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
22. Публикации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
23. Дополнительная информация о себе:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона Российской
Федерации от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" выражаю согласие
на обработку администрацией города Ишима моих персональных данных,
приведенных в настоящей анкете.
Я согласен (а), что мои персональные данные будут доступны
представителям администрации города Ишима и будут использоваться для
выявления, отбора и включения в резерв управленческих кадров города Ишима.
Я предоставляю администрации города Ишима право осуществлять следующие
действия с моими персональными данными: сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение
(в том числе передачу третьим лицам без дополнительного моего согласия,
размещение в информационно-телекоммуникационной сети общего пользования
(сети Интернет), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных
данных, а также направление персональных данных в правоохранительные
органы, образовательные учреждения с целью проверки достоверности поданных
сведений.
Настоящее согласие вступает в силу с момента его подписания и может
быть отозвано путем подачи письменного заявления.
" " 20 г. подпись