Приложение к Постановлению от 10.12.2013 г № 544-П
Начальнику управления
социальной защиты населения
___________________________
(район, город)
___________________________
(Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении меры социальной поддержки на оплату проезда
городским транспортом, автомобильным транспортом
пригородного и внутрирайонного сообщения
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающий (-ая) по адресу: ______________________________________________
(указать адрес регистрации по месту жительства)
__________________________________________________________________________,
телефон и электронный адрес: _____________________________________________,
временно пребываю ________________________________________________________,
(заполняется для льготных категорий граждан, постоянно
проживающих в ХМАО - Югре или ЯНАО, указывается адрес)
________________________________ серия ____________ N ____________________,
(указать вид документа,
удостоверяющего личность)
выдан ____________________________________________________________________,
являюсь ___________________________________________________________________
(указать льготную категорию; для представителя гражданина указать
"законным представителем")
на основании ______________________________________________________________
(заполняется представителем гражданина, указываются реквизиты
документа, дающего право представлять интересы)
представляю интересы ______________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(заполняется представителем гражданина, указываются Ф.И.О., льготная
категория, адрес места жительства, реквизиты документа, удостоверяющего
личность гражданина, чьи интересы представляются)
что подтверждается ________________________________________________________
(указать вид документа/документов, подтверждающих льготную
категорию, его/их серию, номер, дату/даты выдачи)
__________________________________________________________________________,
прошу (далее гражданином ставится отметка, в зависимости от выбранной
заявителем формы получения меры социальной поддержки):
| выдатьединыйпроезднойбилет(электроннуютранспортнуюкарту)для |
проезда на городском транспорте общего пользования, автомобильном
транспорте общего пользования пригородного и внутрирайонного
сообщения.
С условиями выдачи и пользования единым проездным билетом (электронной
транспортной картой) ознакомлен (-а). ___________________
(подпись заявителя)
| выплачиватьмнеденежныесредстванавозмещениерасходовнаоплату |
проезда на городском транспорте общего пользования, автомобильном
транспорте общего пользования пригородного и внутрирайонного сообщения
через (отметить выбранный способ выплаты):
| черезотделениепочтовойсвязи; |
| черезорганизацию,осуществляющуюдоставкупенсий; |
| черезкредитнуюорганизациюпутемзачисленияналичныйсчет |
__________________________________________________________________________.
(указать наименование кредитной организации, номер личного счета)
Условия предоставления возмещения расходов на оплату проезда на городском
транспорте общего пользования, автомобильном транспорте общего пользования
пригородного и внутрирайонного сообщения разъяснены.
______________________
(подпись заявителя)
Заполняется только для категории "дети из многодетных семей":
Состав семьи
| Ф.И.О. всех членов семьи * |
Дата рождения |
Степень родства |
Место работы/обучения с указанием местонахождения организации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* В отношении ребенка в данной графе также указывается наименование органа,
выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка.
Доход семьи за последние 3 месяца перед месяцем подачи заявления:
| N п/п |
Вид полученного дохода
Перечень доходов |
Вид и сумма ** полученного дохода, руб. |
Место получения дохода (название и местонахождение организации) |
| 1 |
Трудовой доход: |
|
|
|
заработная плата |
|
|
|
доходы от предпринимательской деятельности |
|
|
| 2 |
Доходы, не связанные с трудовой деятельностью: |
|
|
|
социальные выплаты (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.) *** |
|
|
|
алименты |
|
|
|
доходы от ценных бумаг и вкладов |
|
|
|
доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества (квартира, гараж и др.) |
|
|
| 3 |
Доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства |
|
|
| 4 |
Другие доходы: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5 |
Итого |
|
|
** Сумма дохода указывается в случае отсутствия его документального
подтверждения.
*** В случае получения доходов в виде пенсии и (или) иных выплат в
территориальных управлениях Отделения Пенсионного фонда РФ по Тюменской
области; мер социальной поддержки населения Тюменской области, получаемых в
управлениях социальной защиты населения Тюменской области; пособий по
безработице, получаемых в территориальных центрах занятости населения
Тюменской области, в графе 3 указывается конкретный вид дохода, сумма
дохода не указывается.
Об изменении сведений о составе семьи и полученных членами семьи доходах,
являвшихся основанием для выдачи единого проездного билета, обязуюсь
письменно сообщить в течение двух недель со дня наступления указанных
изменений.
Достоверность представленных сведений гарантирую.
Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу:
___________________________________________________________________________
____________________ _________________________
(дата) (подпись заявителя)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отрыва)
Отметка о принятии заявления
Заявление _________________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество заявителя)
с приложением документов на _____ л. принято ______________________________
(указать дату принятия заявления)
и зарегистрировано под N ______
_____________ ______________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)