Приложение к Постановлению от 01.07.2015 г № 73
(выполняется на бланке заявителя)
Председателю
Комитета градостроительной политики
Администрации г. Тобольска
__________________________
Заявление
на получение разрешения на осуществление земляных работ
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, место нахождения, основной
государственный регистрационный номер; фамилия, имя, отчество, место
жительства индивидуального предпринимателя, основной регистрационный
номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя;
фамилия, имя, отчество, место жительства физического лица)
на основании следующих документов:
1) приказ о назначении ответственного лица за осуществление земляных
работ N ___ от "___" ______________ г.;
2) правоустанавливающие документы на земельный участок;
3) проект производства работ (или проект организации строительства);
4) свидетельство о допуске к работам по организации строительства,
выданное ____________________________________________ _________ г. N _____;
5) разрешение на строительство N ________________________ от __________ г.,
6) паспорт (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)
серия _________, N _________, выдан ____ ________ _____ г.,
__________________________________________________________________________;
7) доверенность (либо иной документ, подтверждающий полномочия)
N _____ от _____ ___________ ______ г. (в случае, если интересы заявителя
представляет его представитель);
8) ________________________________________________________________________
9) ________________________________________________________________________
10) _______________________________________________________________________
11) _______________________________________________________________________
12) _______________________________________________________________________
13) _______________________________________________________________________
просит выдать разрешение на осуществление земляных работ для
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(указывается цель, способ, вид производства работ, вид выполняемых
работ, плановые или аварийные)
Место осуществления земляных работ
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Площадь раскопки (кв. м) _________________, протяженность, ширина и глубина
раскопки __________________.
Начало осуществления земляных работ:
с "___" __________ 20__ г.
Срок восстановления нарушенного благоустройства в месте осуществления
земляных работ: "___" ___________ _______ г.
Ответственный за осуществления земляных работ:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(ф.и.о., должность, телефон)
Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель,
физическое лицо
__________ _______________ (_________________________)
(дата) (подпись) (Ф.И.О.)