Приложение к Постановлению от 28.09.2016 г № 1137-П Административный регламент
В _____________________________
(наименование органа местного
самоуправления
муниципального образования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переводе помещения
от ________________________________________________________________________
(указываются собственник жилого помещения либо собственники жилого
помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,
если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном
порядке представлять их интересы)
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона, адрес электронной; для
представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество
представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием
реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к
заявлению.
Прошу разрешить перевод помещения, находящегося по адресу:
___________________________________________________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное
образование,
___________________________________________________________________________
поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
___________________________________________________________________________
из жилого (нежилого) в нежилое (жилое) в целях использования помещения в
качестве (ненужное зачеркнуть)
___________________________________________________________________________
(вид использования помещения)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого (нежилого) и (или) перечню иных работ
___________________________________________________________________________
(указывается перечень необходимых работ по ремонту, реконструкции,
реставрации помещения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
| Срок производства ремонтно-строительных работ с " |
|
" |
|
20 |
|
г. |
| по " |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Режим производства ремонтно-строительных работ с |
|
по |
|
|
| часов в |
|
дни. |
|
| (выходные/рабочие) |
|
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ
должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования
либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переводимое
помещение
________________________________________________________ на _______ листах;
с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
2) план переводимого помещения с его техническим описанием на _____ листах;
3) технический паспорт переводимого помещения (в случае, если переводимое
помещение является жилым) на _____ листах;
4) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение, на ___
листах;
5) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения на __________ листах;
6) иные документы:
___________________________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
___________________________________________________________________________
| Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом: |
| В электронном виде посредством федерального/областного порталов |
При личном обращении |
|
В администрацию
(в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора) |
| Почтой на адрес: _______________ |
В МФЦ |
Подписи лиц, подавших заявление:
"___" ___________ 20__ г. _________________________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" ___________ 20__ г. _________________________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" ___________ 20__ г. _________________________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" ___________ 20__ г. _________________________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
--------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление при
личном приеме)
| Документы представлены на приеме |
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
Входящий номер регистрации заявления
| Выдана расписка в получении документов |
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
N
| Расписку получил |
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
(подпись заявителя)
(должность,
|
|
|
| Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) |
|
(подпись) |