Приложение к Постановлению от 28.09.2016 г № 1137-П Административный регламент
В комиссию
___________________________________
___________________________________
Заявление
о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству
и (или) перепланировке и (или) иных работ
в переводимом жилом (нежилом) помещении
от ________________________________________________________________________
(указывается собственник жилого (нежилого) помещения или собственники
жилого (нежилого) помещения,
___________________________________________________________________________
находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один
из собственников
___________________________________________________________________________
либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их
интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место нахождения жилого помещения:
___________________________________________________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное
образование,
___________________________________________________________________________
поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник (и) жилого помещения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу принять ремонтно-строительные работы по переустройству и (или)
перепланировке жилого (нежилого) переводимого помещения, выполненных в
соответствии с проектом, разработанным ___________________________________,
и на основании решения ________ ____________________
Администрации _________________ от _________________________ N ___________.
Ремонтно-строительные работы выполнены:
___________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты
___________________________________________________________________________
исполнителя работ)
Ремонтно-строительные работы выполнены в сроки:
Начало работ __________________ Окончание работ ________________________
| Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом: |
| В электронном виде посредством федерального/областного порталов |
При личном обращении |
|
В администрацию
(в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора) |
| Почтой на адрес: ______________________________ |
В МФЦ |
Подписи лиц, подавших заявление:
"___" ___________ 20__ г. _________________________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" ___________ 20__ г. _________________________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" ___________ 20__ г. _________________________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" ___________ 20__ г. _________________________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
--------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление при
личном приеме)
| Документы представлены на приеме |
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
Входящий номер регистрации заявления
| Выдана расписка в получении документов |
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
N
| Расписку получил |
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
(подпись заявителя)
(должность,
|
|
|
| Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) |
|
(подпись) |