Приложение к Постановлению от 24.07.2017 г № 86 Административный регламент
Главе района_____________________________
_________________________________________
Заявитель:
1. ______________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
_________________________________________
данные документа, удостоверяющего
личность,
_________________________________________
местожительство
_________________________________________
(телефон, факс, адрес электронной почты)
_________________________________________
указываются по желанию заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Дата ________________
Прошу предоставить мне жилое помещение муниципального жилищного фонда
коммерческого использования
расположенное по адресу: __________________________________________________
в связи с трудовыми отношениями с _________________________________________
__________________________ (указать наименование предприятия, учреждения,
орган местного самоуправления, с которым состоит в трудовых отношениях
и которым подано ходатайство, занимаемая должность, обстоятельства,
свидетельствующие о наличии права на предоставление жилого помещения
коммерческого использования в случае решения вопроса о его предоставлении)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на следующий состав семьи:
1. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов,
удостоверяющих личность и подтверждающих родственные отношения)
___________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов,
удостоверяющих личность и подтверждающих родственные отношения)
___________________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов,
удостоверяющих личность и подтверждающих родственные отношения)
В настоящее время я и члены моей семьи проживают: _____________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес занимаемого жилого помещения, правовые основания
использования жилого помещения, данные документа о праве пользования
жилым помещением)
___________________________________________________________________________
Сведения о наличии у заявителя и членов его семьи жилых помещений на
праве собственности или в пользовании по договору социального найма, найма
специализированного жилого помещения на территории Тюменского
муниципального района: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________
(при наличии жилых помещений указывается их адрес и данные
правоустанавливающего документа на них)
Прошу уведомить о результатах рассмотрения заявления о предоставлении
жилого помещения из муниципального жилищного фонда коммерческого
использования на мобильный телефон: _______________________________________
(данная графа заполняется по желанию гражданина)
Приложение:
1. ________________________________________________________
2. ________________________________________________________
3. ________________________________________________________
4. ________________________________________________________
Подписи заявителя и членов его семьи:
1. __________________________________ _______________ (расшифровка подписи)
2. __________________________________ _______________ (расшифровка подписи)
3. __________________________________ _______________ (расшифровка подписи)
4. __________________________________ _______________ (расшифровка подписи)
5. __________________________________ _______________ (расшифровка подписи)
Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя и членов его
семьи удостоверяю.
(при нотариальном удостоверении подписи заявителя и членов его семьи)
Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:
_______________ (Ф.И.О.) _____________________ (должность) ______ (подпись)
Дата ___________________ вх. N ____________________