Приложение к Постановлению от 24.07.2017 г № 378-П Положение
Заявление
о возмещении стоимости проживания по месту временного размещения
Фамилия, имя, отчество (без сокращений): __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _______________________
___________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(в адресах указывается почтовый индекс, наименование региона,
района, города, села, иного населенного пункта, улицы,
номер дома, корпуса, квартиры)
Телефон: __________________________________________________________________
Место работы: _____________________________________________________________
Прошу осуществить возмещение стоимости проживания по месту временного
размещения по адресу: ____________________________________________________.
В состав моей семьи входят:
| Фамилия, имя, отчество члена семьи (без сокращений) |
Дата рождения |
Степень родства по отношению к заявителю |
Дополнительные сведения (место работы с указанием адреса и ИНН работодателя) |
Сведения об имеющемся объекте недвижимости/Сведения о предоставлении работодателем объекта недвижимого имущества в пользование |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес:
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес, электронный адрес)
Я предупрежден (-а) об ответственности в соответствии с действующим
законодательством за представление недостоверной и (или) искаженной
информации. Настоящим подтверждаю, что мне известно о том, что
представление недостоверной и (или) искаженной информации является
основанием для отказа в выплате возмещения стоимости проживания по месту
временного размещения. Против проверки представленных мною сведений не
возражаю.
Дата ____________ Подпись _____________ Расшифровка подписи _______________
---------------------------------------------------------------------------
(заполняется специалистом, принявшим заявление)
Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы на ____ л. приняты
"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _________.
Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _________________________________
(Ф.И.О. полностью)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка
Заявление _________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
с приложением документов на ___ л. принято "___" ____________ 20___ года
и зарегистрировано под N _______.
__________________ ___________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)
Телефон для справок: ______________________________________________________