Приложение к Постановлению от 24.07.2017 г № 378-П Положение
Заявление
о предоставлении единовременной выплаты для организации и обустройства
личного подсобного хозяйства
Фамилия, имя, отчество (без сокращений): __________________________________
Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _______________________
___________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(в адресах указывается почтовый индекс, наименование региона, района,
города, села, иного населенного пункта, улицы,
номер дома, корпуса, квартиры)
Телефон: __________________________________________________________________
Прошу осуществить единовременную выплату для организации и обустройства
личного подсобного хозяйства.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
Уведомление о принятом решении прошу направить
на адрес: _________________________________________________________________
(почтовый адрес, электронный адрес)
Я предупрежден (-а) об ответственности в соответствие с действующим
законодательством за представление недостоверной и (или) искаженной
информации. Настоящим подтверждаю, что мне известно о том, что
представление недостоверной и (или) искаженной информации является
основанием для отказа в предоставлении единовременной выплаты для
организации и обустройства личного подсобного хозяйства. Против проверки
представленных мною сведений не возражаю.
Дата _______ Подпись __________ Расшифровка подписи _______________________
---------------------------------------------------------------------------
(заполняется специалистом, принявшим заявление)
Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы на ___ л. приняты
"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______.
Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _________________________________
(Ф.И.О. полностью)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка
Заявление _________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
с приложением документов на _____ л. принято "___" ___________ 20___ года
и зарегистрировано под N _______.
__________________ _____________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)
Телефон для справок: _____________________