| Полное наименование реабилитационной организации в соответствии с уставом |
|
| ИНН/КПП/ОГРН |
|
| Адрес (юридический, фактический) |
|
| Электронный адрес, интернет-сайт |
|
| Количество филиалов в регионе |
|
| Руководитель (Ф.И.О.), телефон, иные контактные телефоны |
|
| Лицензия на медицинскую деятельность (да/нет) |
|
| Сертификация |
|
| Штат сотрудников |
|
| Количество мест для реабилитантов |
|
| Условия приема на реабилитацию, установленные локальными актами
(дата, номер акта) |
|
| Модель (программа) реабилитации |
|
| Продолжительность реабилитационной программы |
|
| Сотрудничество с религиозными и иными организациями (да/нет) |
|
| Количество лиц, прошедших реабилитацию:
- с момента осуществления деятельности реабилитационной организации
- в текущем году |
|
| Сроки ремиссии реабилитантов или иные критерии оценки эффективности реабилитационных программ |
|
| Постреабилитационный патронаж (да/нет) |
|
| Реабилитационная организация согласна с условиями проведения квалификационного отбора, установленными Положением о порядке проведения квалификационного отбора некоммерческих организаций, осуществляющих деятельность в сфере социальной реабилитации и ресоциализации лиц, допускающих незаконное потребление наркотических средств, психотропных веществ и новых потенциально опасных психоактивных веществ |
| Реабилитационная организация согласна организовать осмотр объектов для посещения (выезда) межведомственной комиссии по месту нахождения организации и оценки деятельности на предмет соответствия критериям и методам оценки качества услуг по социальной реабилитации и ресоциализации лиц, допускающих незаконное потребление наркотических средств, указанным в приложении N 1 к Положению о порядке проведения квалификационного отбора некоммерческих организаций, осуществляющих деятельность в сфере социальной реабилитации и ресоциализации лиц, допускающих незаконное потребление наркотических средств, психотропных веществ и новых потенциально опасных психоактивных веществ (да/нет) |
|
| Реабилитационная организация не находится в процессе ликвидации, в отношении нее не осуществляется процедура банкротства |
| Задолженность по расчетам с бюджетами всех уровней и государственными внебюджетными фондами на дату представления заявки отсутствует |
| Дата подачи заявки |
"__" _____ 20__ г. |
| Ф.И.О. руководителя: |
Подпись: |
| Дата регистрации заявки (заполняется Департаментом социального развития Тюменской области) |
|