Приложение к Постановлению от 17.07.2017 г № 365-ПК Административный регламент
Форма заявления о предоставлении социальной выплаты
В Администрацию города Тюмени
Я, ________________________________________________, _________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя) (дата рождения)
Адрес регистрации: ___________________________________________________,
Адрес фактического проживания: _______________________________________,
___________________________________________________________________________
телефон (факс, адрес электронной почты (по желанию заявителя))
являюсь _______________________________________________________________
(категория)
прошу предоставить социальную выплату для
__________________________________________________________________________,
(указать назначение расходов)
т.к. нахожусь в трудной жизненной ситуации, которую не могу преодолеть
самостоятельно ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать факт трудной жизненной ситуации, объективно нарушающей
___________________________________________________________________________
жизнедеятельность заявителя, и причину, по которой он не может
___________________________________________________________________________
справиться самостоятельно)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Социальную выплату прошу перечислить в кредитную организацию:
__________________________________________________________________________.
(название банка, БИК, номер счета)
___________________________________________________________________________
Расписка в приеме документов
Заявление от __________________________________________________ принято
(фамилия, имя, отчество заявителя)
с приложением документов/без приложения документов (нужное подчеркнуть)
"______" _________________ 20___ г.
и зарегистрировано под N __________________________________________________
подпись специалиста, принявшего заявление
___________________________________________________________________________
Оборотная сторона заявления
К заявлению прилагаю документы, подтверждающие факт трудной жизненной
ситуации, на _________ листах.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
наименование, дата, номер, наименование организации, выдавшей документы
(по желанию заявителя).
Я предупрежден об ответственности за достоверность предоставленных
сведений и документов. Правильность сведений и достоверность документов
подтверждаю.
В течение __________ со дня перечисления денежных средств обязуюсь
представить отчет по адресу: г. Тюмень, ул. ____________________________,
каб. N _______, об использовании выделенных мне бюджетных средств. <**>
В случаях их нецелевого использования и (или) непредставления в
указанные сроки отчета, подтверждающего целевое использование
полученных денежных средств, обязуюсь произвести возврат полученных
денежных средств на единый счет бюджета города Тюмени.
Расписку о принятии заявления получил.
"_____" ______________ 20___ г. ___________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)
Специалист Организации принял заявление, установил личность заявителя,
место постоянного проживания, категорию
____________________ _________________ _______________________
(должность) (подпись) (расшифровка)
Специалист Отдела проверил документы
____________________ _________________ _______________________
(должность) (подпись) (расшифровка)<**> Данная строка не заполняется, в случае если заявитель прилагает кассовые и товарные чеки, договора на услуги с подтверждением факта оплаты