Приложение к Постановлению от 10.07.2017 г № 353-ПК Блок-схема
Акт N ____
осмотра и эвакуации транспортного средства
на специальную стоянку
г. Тюмень "____" _______ 20___ г.
Комиссия в составе:
1. ________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
2. ________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
3. ________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
4. ________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
5. ________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Провела осмотр в _______ часов ______ минут эвакуируемого транспортного
средства:
марка (модель) ____________________________, цвет ________________________,
идентификационный номер __________________________________________________,
государственный регистрационный знак ________________________, номер кузова
__________________________________
номер двигателя _________________________, номер шасси ____________________
Расположенного по адресу: _________________________________________________
Осмотром транспортного средства установлено: колеса ______________________,
колпаки колес ____________, зеркала ____________, багажник _______________,
дополнительные фары ___________________, антенны __________________, пробка
бензобака _________, щетки стеклоочистителя __________, фаркоп ___________,
иные автопринадлежности ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
На момент эвакуации на стоянку транспортное средство имело механические
повреждения: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В салоне (кузове) находились следующие вещи: ______________________________
___________________________________________________________________________
В багажнике находились следующие вещи: ____________________________________
___________________________________________________________________________
Других ценностей в салоне и багажнике нет.
Применение технических средств при составлении акта осмотра _______________
___________________________________________________________________________
(производилась или не производилась фотосъемка)
К акту прилагаются ________________________________________________________
(фототаблицы, фотографии)
Транспортное средство эвакуируется на стоянку, расположенную по адресу:
___________________________________________________________________________
При эвакуации присутствовал/отсутствовал собственник (иное лицо),
(нужное подчеркнуть)
который(ое) представил(о) документы, подтверждающие право собственности на
транспортное средство: ________________________________________________
______________________________________________________________________.
(указываются наименование, дата, номер документа, подтверждающего право
собственности на транспортное средство)
Собственник (иное лицо) отказался(ось) от эвакуации/собственник согласился
(нужное подчеркнуть)
с эвакуацией и отказался от права собственности на транспортное средство:
__________________________________________________________________________.
(указывается дата, Ф.И.О. собственника (иного лица), подпись)
Подпись членов комиссии, составивших акт:
1. _____________________________________
2. _____________________________________
3. _____________________________________
4. _____________________________________
5. _____________________________________
Транспортное средство для перемещения на специальную стоянку принял:
Представитель уполномоченной организации _________________
_________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Транспортное средство на специальную стоянку сдал:
Представитель уполномоченной организации _________________
_________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Транспортное средство для хранения на специальную стоянку принято со
следующими замечаниями: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
___________________________________________________________________________
Транспортное средство на специальную стоянку принял:
Представитель специальной стоянки: ____________________ ___________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Дата и время помещения на стоянку _________________________________________
Транспортное средство возвращено __________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись, дата)
Транспортное средство получил. Претензий не имею.
___________________________________________________________________________
(дата, время, Ф.И.О., подпись лица, получившего транспортное средство)