Приложение к Постановлению от 04.07.2017 г № 345 Заявление
Заявление
___________________________________________________________________________
(наименование исполнительного органа государственной власти Тюменской
области или органа местного самоуправления, в который подается
заявление)
от ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, подающего заявление)
Паспорт: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, подающего заявление)
Паспорт: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
Способ уведомления о принятых решениях:
___________________________________________________________________________
(по телефону, посредством направления электронного сообщения, почтовым
отправлением с уведомлением о вручении, лично)
Почтовый адрес: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Контактный телефон: _______________________________________________________
Адрес электронной почты: __________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о бесплатном (в том числе первоочередном) предоставлении
земельного участка
Прошу принять нашу семью в составе:
- родители (одинокая мать/отец):
1. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
2. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
- дети (в том числе усыновленные, пасынки и падчерицы):
1. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; дата рождения)
2. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; дата рождения)
3. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; дата рождения)
на учет в целях бесплатного предоставления в общую долевую собственность
земельного участка для ____________________________________________________
(указать цель: индивидуального жилищного строительства,
дачного строительства)
Место жительства многодетной семьи за 5 лет, предшествующих дате подачи
заявления: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наличие (отсутствие) в составе многодетной семьи родителя-инвалида
(родителей-инвалидов) и (или) ребенка-инвалида (детей-инвалидов)
(нужное подчеркнуть).
Многодетная семья состоит на учете в качестве нуждающейся в жилом
помещении в _______________________________________________________________
(указывается орган местного самоуправления либо организация, где
состоит многодетная семья на учете в качестве
нуждающейся в жилом помещении)
На дату подачи настоящего заявления:
1) все члены семьи являются гражданами Российской Федерации;
2) родители (одинокая мать/отец) проживают в Тюменской области не менее
5 лет;
3) многодетной семье дачные земельные участки либо земельные участки
для индивидуального жилищного строительства бесплатно не предоставлялись;
4) в отношении несовершеннолетних детей, указанных в настоящем
заявлении, родители (одинокая мать/отец) не лишены родительских прав;
5) в отношении усыновленных детей, указанных в настоящем заявлении, не
отменено усыновление.
К заявлению прилагаются:
1. __________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;
2. __________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;
3. __________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;
4. __________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.
____________________/______________________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
____ ______________ 20__ г.
____________________/______________________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
____ ___________ 20__ г.
Правильность сообщенных сведений подтверждаем(-ю).
Предупреждены об ответственности за представление недостоверных сведений и
документов, подтверждаем отсутствие заведомо ложных и не соответствующих
действительности сведений, неточностей и противоречий в содержании
представляемых документов.
Ознакомлены с Законом Тюменской области от 05.10.2011 N 64 "О бесплатном
предоставлении земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей" и
постановлением Правительства Тюменской области от 10.10.2011 N 340-п "Об
утверждении Положения о бесплатном предоставлении земельных участков
гражданам, имеющим трех и более детей".
Предупреждены о том, что выявление не соответствующих действительности
сведений в документах, по результатам рассмотрения которых наша семья будет
принята на учет в целях бесплатного предоставления земельного участка,
является основанием для снятия нашей семьи с такого учета.
Даем согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных
наших детей, проверку представленных сведений и получение необходимых
документов в отношении членов нашей семьи.
__________________/________________________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
____ ___________ 20__ г.
__________________/________________________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
____ ___________ 20__ г.