Приложение к Постановлению от 26.06.2017 г № 619 Положение
Директору АУ ИГ ЦСОН "Забота"
Заявление
о выдаче электронной транспортной карты "Пенсионер" для льготного проезда
на пассажирском транспорте общего пользования по муниципальным маршрутам
регулярных перевозок в границах муниципального образования городской округ
город Ишим
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения)
проживающий (ая) по адресу: г. Ишим, ул. _________________________________,
номер телефона: _______________, адрес электронной почты _________________,
(указывается по желанию) (указывается по желанию)
___________________________________ серия: ________ N ____________________,
(вид документа, удостоверяющего личность заявителя)
выдан ____________________________________________________________________,
являюсь неработающим пенсионером по старости, получающим пенсию в
соответствии с Федеральным законом "О страховых пенсиях" ("О
государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации").
Прошу выдать электронную транспортную карту "Пенсионер" для проезда на
пассажирском транспорте общего пользования по муниципальным маршрутам
регулярных перевозок в границах муниципального образования городской округ
город Ишим.
Обязуюсь использовать электронную транспортную карту "Пенсионер" по
назначению. Достоверность данных подтверждаю.
Выражаю согласие на обработку моих персональных данных в объеме и в
целях изготовления и выдачи электронной транспортной карты "Пенсионер", их
актуализации и использования в рамках автоматизированной системы оплаты
проезда на пассажирском транспорте общего пользования города Ишима, в том
числе на передачу оператору указанной системы моих данных.
Сведения о представителе заявителя:
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество представителя заявителя)
____________________________________________ серия: ________ N ___________,
(вид документа, удостоверяющего личность представителя заявителя)
выдан: ___________________________________________________________________,
являюсь: законным представителем (опекун, попечитель)/представителем по
доверенности - нужное подчеркнуть
Дата подачи заявления: "____" ______________ г. Подпись: __________________
Принятое по заявлению решение:
изготовить и выдать электронную транспортную карту "Пенсионер"/
отказать в выдаче электронной транспортной карты - нужное подчеркнуть
____________________________________ ________________
(ФИО специалиста, принявшего решение) (подпись)
Электронную транспортную карту "Пенсионер" N ______________________________
получил (номер выданной карты)
"___" ___________________ 20____ г. ______________________________
(подпись заявителя)
Вместо получения электронной транспортной карты "Пенсионер"
осуществлена запись транспортного приложения на универсальную электронную
карту заявителя N ______________________________
(указывается номер карты)
запись транспортного приложения осуществлена "_____" __________ 20__ г.
(указывается дата осуществления записи)
Универсальную электронную карту с записанным транспортным приложением
получил "____" __________________ 20____ _______________________________
(подпись заявителя)