Приложение к Постановлению от 20.06.2017 г № 43 Административный регламент
Форма заявления малоимущих граждан о принятии на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях по договорам социального найма
┌───┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │N │администрация _____________________________ │ │ │муниципального образования │ ├───┼───────────────────┬─────────────┬──────────────────────────┬──────────────────────┤ │1. │ заявитель │ Фамилия, │ Паспорт (серия, номер, │ контактные данные │ │ │ │ имя, │ выдавший орган, дата │(почтовый адрес, номер│ │ │ │ отчество │ выдачи) страховой номер │ телефона, адрес │ │ │ │ (последнее │ индивидуального лицевого │ электронной почты) │ │ │ │при наличии) │ счета в системе │ │ │ │ │ │ обязательного │ │ │ │ │ │ пенсионного страхования │ │ │ │ │ │ при наличии (далее - │ │ │ │ │ │ СНИЛС) │ │ │ ├───────────────────┼─────────────┼──────────────────────────┼──────────────────────┤ │ │физическое лицо │ │ │ │ │ │(гражданин) │ │ │ │ │ ├───────────────────┼─────────────┼──────────────────────────┼──────────────────────┤ │ │Представитель │ │ │ │ │ │физического лица │ │ │ │ │ │(гражданина) │ │ │ │ ├───┴───────────────────┴─────────────┴──────────────────────────┴──────────────────────┤ │2. Прошу принять меня на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, │ │предоставляемых по договорам социального найма, с одновременным признанием малоимущим в│ │целях предоставления жилого помещения по договору социального найма из муниципального │ │жилищного фонда │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │3. Зарегистрирован (а) по месту жительства по адресу: _____________________________ │ │___________________________________________________________________________________ │ │ (адрес жилого помещения, где зарегистрирован (а) на день подачи заявления) │ │с "____" __________________________________________________________________________ │ │ (указывается дата и основание для вселения в жилое помещение, │ │ а в случае проживания в жилом │ │___________________________________________________________________________________ │ │ помещении государственного или муниципального жилищного фонда - наименование │ │ наймодателя) │ │Совместно со мной в жилом помещении зарегистрированы (указать ФИО и степень родства): │ │1. ________________________________________________________________________________ │ │2. ________________________________________________________________________________ │ │3. ________________________________________________________________________________ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │4. (Заполняется при наличии семьи) С составом семьи ______ человек: │ │Супруг (а) ________________________________________________________________________ │ │ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные паспорта, дата заключения брака, │ │___________________________________________________________________________________ │ │ дата и орган выдачи свидетельства о браке, СНИЛС) │ │зарегистрирован (а) по месту жительства по адресу: ________________________________ │ │___________________________________________________________________________________ │ │ (адрес жилого помещения, где зарегистрирован (а) на день подачи заявления) │ │с "____" __________________________________________________________________________ │ │ (дата вселения и данные документа, подтверждающего основание для вселения в жилое │ │ помещение) │ │(заполняется при временном отсутствии члена семьи) временно отсутствует по причине: │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │обучение │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │нахождение на военной службе по призыву │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │отбывание наказания в местах лишения свободы │ ├───┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Несовершеннолетние дети либо совершеннолетние дети, не достигшие возраста 23 лет и │ │обучающиеся в образовательных организациях по очной форме обучения: │ │1) ________________________________________________________________________________ │ │ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, │ │___________________________________________________________________________________ │ │ дата и орган выдачи и номер свидетельства о рождении, паспорта, СНИЛС) │ │зарегистрирован (а) по месту жительства по адресу: ________________________________ │ │___________________________________________________________________________________ │ │ (адрес жилого помещения, где зарегистрирован (а) на день подачи заявления) │ │с "____" __________________________________________________________________________ │ │ (дата вселения и данные документа, подтверждающего основание для вселения в жилое │ │ помещение) │ │(заполняется при временном отсутствии члена семьи) временно отсутствует по причине: │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │обучение │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │нахождение на военной службе по призыву │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │отбывание наказания в местах лишения свободы │ ├───┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │2) ________________________________________________________________________________ │ │ фамилия, имя, отчество, дата рождения, │ │___________________________________________________________________________________, │ │ дата выдачи и номер свидетельства о рождении, паспорта, СНИЛС) │ │зарегистрирован (а) по месту жительства по адресу: ________________________________ │ │___________________________________________________________________________________ │ │ (адрес жилого помещения, где зарегистрирован (а) на день подачи заявления) │ │с "____" __________________________________________________________________________ │ │ (дата вселения и данные документа, подтверждающего основание для вселения в жилое │ │ помещение) │ │(заполняется при временном отсутствии члена семьи) временно отсутствует по причине: │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │обучение │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │нахождение на военной службе по призыву │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │отбывание наказания в местах лишения свободы │ ├───┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │3) ________________________________________________________________________________ │ │ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, │ │___________________________________________________________________________________ │ │ дата выдачи и номер свидетельства о рождении, паспорта, СНИЛС) │ │зарегистрирован (а) по месту жительства по адресу: ________________________________ │ │___________________________________________________________________________________ │ │ (адрес жилого помещения, где зарегистрирован (а) на день подачи заявления) │ │с "____" __________________________________________________________________________ │ │ (дата вселения и данные документа, подтверждающего основание для вселения в жилое │ │ помещение) │ │(заполняется при временном отсутствии члена семьи) временно отсутствует по причине: │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │обучение │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │нахождение на военной службе по призыву │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │отбывание наказания в местах лишения свободы │ ├───┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │5. В собственности у меня и/или членов моей семьи имеются иные объекты недвижимости │ │___________________________________________________________________________________ │ │ (земельный участок, объекты недвижимости, включая нежилые помещения) │ │___________________________________________________________________________________, │ │расположенные: ____________________________________________________________________, │ │стоимостью ________________________________________________________________________. │ │ (указывается кадастровая стоимость, данные документа о стоимости) │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │6. В последние пять лет у меня и (или) членов моей семьи права на жилые помещения на │ │территории Российской Федерации │ │не прекращались │ │прекращались │ │___________________________________________________________________________________ │ │ (в случае, если права прекращались, указываются жилые помещения, │ │___________________________________________________________________________________ │ │ в отношении, которых права прекращены, общая площадь жилых помещений) │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │7. Кроме того, у меня и/или членов моей семьи имеется транспортное средство _______ │ │___________________________________________________________________________________ │ │ (наименование модели, год выпуска, техническое состояние) │ │оцениваемое мною в _____________________________________ (руб.). │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │8. Сообщаю, что я и/или члены моей семьи от органа государственной власти или органа │ │местного самоуправления получал(ли) не получал(ли): │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │земельный участок для индивидуального жилищного строительства, приусадебный │ ├───┤земельный участок, _____________________________________________________________ │ │ │ (в случае, если земельный участок предоставлялся указываются орган, принявший │ │ │ решение, │ │ │________________________________________________________________________________; │ │ │реквизиты решения о предоставлении, площадь, местонахождение, кадастровая стоимость│ │ │ ЗУ) │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │бюджетные средства на приобретение или строительство жилого помещения │ ├───┤________________________________________________________________________________ │ │ │ в случае получения бюджетных средств указывается орган, принявший решение, │ │ │________________________________________________________________________________ │ │ │ реквизиты решения о предоставлении) │ │ │ │ ├───┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │9. Основание для признания нуждающимся по %sстатье 51%s Жилищного кодекса РФ: │%s ├───┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │не являемся (юсь) нанимателями(ем) жилых помещений по договорам социального найма, │ ├───┤договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или │ │ │членами(ом) семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, │ │ │договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования либо │ │ │собственниками(ом) жилых помещений или членами(ом) семьи собственника жилого │ │ │помещения │ │ │________________________________________________________________________________ │ │ │ (указать данные правоустанавливающего документа │ │ │________________________________________________________________________________ │ │ │ на занимаемое заявителем и членами его семьи жилое помещение) │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │являемся(юсь) нанимателями(ем) жилых помещений по договорам социального найма, │ ├───┤договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального фонда или членами(ом) │ │ │семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма │ │ │жилого помещения жилищного фонда социального использования либо собственниками(ом) │ │ │жилых помещений или членами(ом) семьи собственника жилого помещения и обеспеченны │ │ │общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы на одного│ │ │члена семьи │ │ │________________________________________________________________________________ │ │ │ (указать площадь занимаемого жилого помещения, │ │ │________________________________________________________________________________ │ │ │количество зарегистрированных членов семьи, данные правоустанавливающего документа)│ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ ├───┤проживаю(ем) в помещении, не отвечающем установленным для жилых помещений │ │ │требованиям орган, принявший данное решение ____________________________________ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │являемся(юсь) нанимателями(ем) жилых помещений по договорам социального найма, │ ├───┤договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования, │ │ │членами(ом) семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, │ │ │договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования или │ │ │собственниками(ом) жилых помещений, членами(ом) семьи собственника жилого │ │ │помещения, проживающими(им) в квартире, занятой несколькими семьями: │ │ │________________________________________________________________________________ │ │ │ (состав каждой семьи, а также состав семьи, в которой имеется больной, страдающий │ │ │ тяжелой формой │ │ │________________________________________________________________________________ │ │ │хронического заболевания, при которой совместное проживание с ним в одной квартире │ │ │ невозможно, │ │ │________________________________________________________________________________ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ ├───┤не имеем(ю) иного жилого помещения, занимаемого по договору социального │ │ │найма или принадлежащего на праве собственности. │ ├───┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │10. Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать: │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │На бумажном или электронном носителе │ ├───┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │11. Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать (направить) в│ │мой адрес следующим способом: │ ├───┬──────────────────────────┬───────────────┬────────────────────────────────────────┤ │ │В электронном виде │ │При личном обращении │ ├───┴──────────────────────────┼───────────────┴────────────────────────────────────────┤ │Посредством федерального и │В администрацию │ │областного порталов │(в случае, если в соответствии с графиком прекращения │ │государственных и │приема заявителей в администрации прием по данной услуге│ │муниципальных услуг (в случае │организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для│ │направления заявления │выбора) │ │посредством указанных ├───────────────┬────────────────────────────────────────┤ │порталов) │ │В МФЦ │ ├───┬──────────────────────────┴───────────────┴────────┬───────────────────────────────┤ │12.│ Подпись заявителя: │ Дата: │ │ │ ____________________________________ │ "__" _______________ г. │ │ │ Подписи совершеннолетних членов семьи: │ │ │ │ ___________________________ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤ │13.│ Отметка должностного лица, принявшего запрос и │ Дата: │ │ │ приложенные к нему документы: │ "__" _______________ г. │ │ │ ___________________________ │ │ └───┴───────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘