Приложение к Постановлению от 20.06.2017 г № 43 Административный регламент
Форма заявления граждан, указанных в части 2 статьи 7 закона тюменской области № 137, о принятии на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях и по договорам социального найма
┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │N │администрация ___________ │ │ │муниципального образования │ ├───┼────────────────────┬────────────┬────────────────────────────┬──────────────────┤ │1. │ заявитель │ Фамилия, │ Паспорт (серия, номер, │контактные данные │ │ │ │ имя, │выдавший орган, дата выдачи)│ (почтовый адрес, │ │ │ │ отчество │ страховой │ номер телефона, │ │ │ │ (последнее │номер индивидуального │адрес электронной │ │ │ │при наличии)│лицевого │ почты) │ │ │ │ │ счета в системе │ │ │ │ │ │ обязательного пенсионного │ │ │ │ │ │ страхования при наличии │ │ │ │ │ │ (далее - СНИЛС) │ │ │ ├──┬─────────────────┼────────────┼────────────────────────────┼──────────────────┤ │ │ │физическое лицо │ │ │ │ │ │ │(гражданин) │ │ │ │ │ ├──┼─────────────────┼────────────┼────────────────────────────┼──────────────────┤ │ │ │Представитель │ │ │ │ │ │ │физического лица │ │ │ │ │ │ │(гражданина) │ │ │ │ ├───┴──┴─────────────────┴────────────┴────────────────────────────┴──────────────────┤ │2. Прошу принять меня на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, │ │предоставляемых по договорам социального найма, по категории: │ ├───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │инвалиды и участники Великой Отечественной войны, инвалиды и участники боевых │ │ │действий на территориях других государств в соответствии с Федеральным %sзаконом%s "О│%s │ │ветеранах" │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │граждане, являющиеся нетрудоспособными членами семей погибших (умерших) инвалидов│ │ │войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий на │ │ │территориях других государств, состоявшие на иждивении и получающие (имеющие │ │ │право на получение) пенсии по случаю потери кормильца в соответствии с пенсионным│ │ │законодательством Российской Федерации; родители, не вступившая (не вступивший) в│ │ │повторный брак супруга (супруг) погибшего инвалида, участника Великой │ │ │Отечественной войны, ветерана боевых действий на территориях других государств; │ │ │родители, не вступившая (не вступивший) в повторный брак и одиноко проживающая │ │ │(проживающий) супруга (супруг) умершего участника Великой Отечественной войны, │ │ │ветерана боевых действий на территориях других государств │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │инвалиды I и II групп, вставшие на учет нуждающихся в жилых помещениях после │ │ │01.01.2005 года │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │реабилитированные лица, пострадавшие от политических репрессий, утратившие жилые │ │ │помещения в связи с репрессиями, в случае возвращения на прежнее место жительства│ │ │для проживания в те местности и населенные пункты Тюменской области, где они │ │ │проживали до применения к ним репрессий │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │граждане, работающие в организациях бюджетной сферы │ ├───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │3. Зарегистрирован (а) по месту жительства по адресу: ______________________________ │ │____________________________________________________________________________________ │ │ (адрес жилого помещения, где зарегистрирован (а) на день подачи заявления) │ │с "____" ___________________________________________________________________________ │ │(указывается дата и основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в│ │ жилом │ │____________________________________________________________________________________ │ │помещении государственного или муниципального жилищного фонда - наименование │ │наймодателя) │ │Вместе со мной в жилом помещении зарегистрированы (указать ФИО и степень родства): │ │1. _________________________________________________________________________________ │ │2. _________________________________________________________________________________ │ │3. _________________________________________________________________________________ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │4. (Заполняется при наличии семьи) │ │Супруг (а) _________________________________________________________________________ │ │ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные паспорта, дата заключения брака, │ │____________________________________________________________________________________ │ │ дата и орган выдачи свидетельства о браке, СНИЛС) │ │зарегистрирован (а) по месту жительства по адресу: _________________________________ │ │____________________________________________________________________________________ │ │ (адрес жилого помещения, где зарегистрирован (а) на день подачи заявления) │ │с "____" ___________________________________________________________________________ │ │ (дата вселения и данные документа, подтверждающего основание для вселения в жилое │ │ помещение) │ │(заполняется при временном отсутствии члена семьи) временно отсутствует по причине: │ ├───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │обучение │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │нахождение на военной службе по призыву │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │отбывание наказания в местах лишения свободы │ ├───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Несовершеннолетние дети либо совершеннолетние дети, не достигшие возраста 23 лет и │ │обучающиеся в образовательных организациях по очной форме обучения: │ │1) _________________________________________________________________________________ │ │(фамилия, имя, отчество, дата рождения, │ │____________________________________________________________________________________ │ │дата и орган выдачи и номер свидетельства о рождении, паспорта, СНИЛС) │ │зарегистрирован (а) по месту жительства по адресу: _________________________________ │ │____________________________________________________________________________________ │ │(адрес жилого помещения, где зарегистрирован (а) на день подачи заявления) │ │с "____" ___________________________________________________________________________ │ │(дата вселения и данные документа, подтверждающего основание для вселения в жилое │ │помещение) │ │(заполняется при временном отсутствии члена семьи) временно отсутствует по причине: │ ├───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │обучение │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │нахождение на военной службе по призыву │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │отбывание наказания в местах лишения свободы │ ├───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │2) _________________________________________________________________________________ │ │ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, │ │____________________________________________________________________________________ │ │ дата выдачи и номер свидетельства о рождении, паспорта, СНИЛС) │ │зарегистрирован (а) по месту жительства по адресу: _________________________________ │ │____________________________________________________________________________________ │ │ (адрес жилого помещения, где зарегистрирован (а) на день подачи заявления) │ │с "____" ___________________________________________________________________________ │ │ (дата вселения и данные документа, подтверждающего основание для вселения в жилое │ │ помещение) │ │(заполняется при временном отсутствии члена семьи) временно отсутствует по причине: │ ├───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │обучение │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │нахождение на военной службе по призыву │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │отбывание наказания в местах лишения свободы │ ├───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │3) _________________________________________________________________________________ │ │ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, │ │____________________________________________________________________________________ │ │ дата выдачи и номер свидетельства о рождении, паспорта, СНИЛС) │ │зарегистрирован (а) по месту жительства по адресу: _________________________________ │ │____________________________________________________________________________________ │ │ (адрес жилого помещения, где зарегистрирован (а) на день подачи заявления) │ │с "____" ___________________________________________________________________________ │ │ (дата вселения и данные документа, подтверждающего основание для вселения в жилое │ │ помещение) │ │(заполняется при временном отсутствии члена семьи) временно отсутствует по причине: │ ├───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │обучение │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │нахождение на военной службе по призыву │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │отбывание наказания в местах лишения свободы │ ├───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │5. В собственности у меня и/или членов моей семьи имеются иные объекты недвижимости │ │____________________________________________________________________________________ │ │ (земельный участок, объекты недвижимости, включая нежилые помещения) │ │____________________________________________________________________________________ │ │расположенные: _____________________________________________________________________,│ │стоимостью _________________________________________________________________________ │ │ (указывается кадастровая стоимость, данные документа о стоимости) │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │6. В последние пять лет у меня и (или) членов моей семьи права на жилые помещения на │ │территории Российской Федерации │ ├───┬─────────────────────────┬────────────────────┬──────────────────────────────────┤ │ │не прекращались │ │прекращались │ ├───┴─────────────────────────┴────────────────────┴──────────────────────────────────┤ │____________________________________________________________________________________ │ │ (в случае, если права прекращались указываются жилые помещения, │ │____________________________________________________________________________________ │ │ в отношении которых права прекращены, общая площадь жилых помещений) │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │7. Кроме того, у меня и/или членов моей семьи имеется транспортное средство ________ │ │____________________________________________________________________________________ │ │ (наименование модели, год выпуска, техническое состояние) │ │оцениваемое мною в _____________________________________ (руб.). │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │8. Сообщаю, что я и/или члены моей семьи от органа государственной власти или органа │ │местного самоуправления │ ├───┬─────────────────────────┬────────────────────┬──────────────────────────────────┤ │ │получал(ли) │ │не получал(ли): │ ├───┼─────────────────────────┴────────────────────┴──────────────────────────────────┤ │ │земельный участок для индивидуального жилищного строительства, приусадебный │ ├───┤земельный участок, ______________________________________________________________│ │ │ (в случае, если земельный участок предоставлялся указываются орган, принявший │ │ │ решение, │ │ │_________________________________________________________________________________│ │ │ реквизиты решения о предоставлении, площадь, местонахождение, │ │ │ кадастровая стоимость ЗУ) │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │бюджетные средства на приобретение или строительство жилого помещения │ ├───┤_________________________________________________________________________________│ │ │ (в случае получения бюджетных средств указывается орган, принявший │ │ │ решение, │ │ │_________________________________________________________________________________│ │ │ реквизиты решения о предоставлении) │ ├───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │9. Основание для признания нуждающимся по %sстатье 51%s Жилищного кодекса РФ: │%s ├───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │не являемся (юсь) нанимателями(ем) жилых помещений по договорам социального │ ├───┤найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования │ │ │или членами(ом) семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, │ │ │договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования либо │ │ │собственниками(ом) жилых помещений или членами(ом) семьи собственника жилого │ │ │помещения _______________________________________________________________________│ │ │ (указать данные правоустанавливающего документа │ │ │_________________________________________________________________________________│ │ │ на занимаемое заявителем и членами его семьи жилое помещение) │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │являемся(юсь) нанимателями(ем) жилых помещений по договорам социального найма, │ ├───┤договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального фонда или членами(ом)│ │ │семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма │ │ │жилого помещения жилищного фонда социального использования либо │ │ │собственниками(ом) жилых помещений или членами(ом) семьи собственника жилого │ │ │помещения и обеспеченны общей площадью жилого помещения на одного члена семьи │ │ │менее учетной нормы на одного члена семьи │ │ │_____________________________________________________________________ │ │ │ (указать площадь занимаемого жилого помещения, │ │ │_________________________________________________________________________________│ │ │количество зарегистрированных членов семьи, данные правоустанавливающего │ │ │документа) │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ ├───┤проживаю(ем) в помещении, не отвечающем установленным для жилых помещений │ │ │требованиям орган, принявший данное решение _____________________________________│ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │являемся(юсь) нанимателями(ем) жилых помещений по договорам социального найма, │ ├───┤договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования, │ │ │членами(ом) семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, │ │ │договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования или │ │ │собственниками(ом) жилых помещений, членами(ом) семьи собственника жилого │ │ │помещения, проживающими(им) в квартире, занятой несколькими семьями: │ │ │_________________________________________________________________________________│ │ │(состав каждой семьи, а также состав семьи, в которой имеется больной, страдающий│ │ │ тяжелой формой │ │ │_________________________________________________________________________________│ │ │ хронического заболевания, при которой совместное проживание с ним в одной │ │ │ квартире невозможно, │ │ │_________________________________________________________________________________│ │ │не имеем(ю) иного жилого помещения, занимаемого по договору социального найма или│ │ │принадлежащего на праве собственности. │ │ │ │ ├───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │10. Я и (или) члены моей семьи подтверждаю (подтверждаем), что не являюсь (не │ │являемся) участником (ами) долевого строительства, не являюсь (не являемся) │ │нанимателями жилых помещений по договору социального найма в других регионах РФ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │11. Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать: │ ├───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │На бумажном или электронном носителе │ ├───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │12. Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать (направить)│ │в мой адрес следующим способом: │ ├───┬──────────────────────────────────────┬───────────────┬──────────────────────────┤ │ │В электронном виде │ │При личном обращении │ ├───┴──────────────────────────────────────┼───────────────┴──────────────────────────┤ │Посредством федерального и областного │В администрацию │ │порталов государственных и муниципальных │(в случае, если в соответствии с графиком │ │услуг (в случае направления заявления │прекращения приема заявителей в │ │посредством указанных порталов) │администрации прием по данной услуге │ │ │организован только в МФЦ, данный вариант │ │ │не доступен для выбора) │ │ ├───────────────┬──────────────────────────┤ │ │ │В МФЦ │ ├───┬──────────────────────────────────────┴───────────────┼──────────────────────────┤ │13 │ Подпись заявителя: │ Дата: │ │ │ ____________________________________ │ "__" _______________ г. │ │ │ Подписи совершеннолетних членов семьи: │ │ │ │ ___________________________ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │14.│ Отметка должностного лица, принявшего запрос и │ Дата: │ │ │ приложенные к нему документы: │ "__" _______________ г. │ │ │ ___________________________ │ │ └───┴──────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┘