Приложение к Постановлению от 19.06.2017 г № 282-ПК Административный регламент
Акт об аварии (инциденте)
на сетях инженерно-технического обеспечения
город Тюмень "___" _____________ 20___ г.
Я, ___________________________________________________________________,
(ФИО, должность лица, составившего акт)
действующий(ая) на основании ______________________________________________
___________________________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия должностного лица, номер, дата выдачи)
составил(а) настоящий акт о нижеследующем:
"____" ____________ г.
на объекте _______________________________________________________________,
(вид сети инженерно-технического обеспечения)
находящемся по адресу: ___________________________________________________,
произошел инцидент/произошла авария (нужное подчеркнуть).
Инцидент/авария (нужное подчеркнуть) устранен(а) "____" ____________ г.
в ______._______
Причины инцидента/аварии (нужное подчеркнуть) и технология проведения
работ по его(ее) устранению.
Обоснование невозможности устранения инцидента/аварии без сноса зеленых
насаждений ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Разрешение на осуществление земляных работ (при наличии) от "____" ____
____________ г. N _ выдано _______________________________________________.
_____________________/_________________________
подпись расшифровка подписи
М.П.