Приложение к Постановлению от 19.06.2017 г № 282-ПК Административный регламент
Директору департамента городского
хозяйства Администрации города Тюмени
________________________________________
Заявитель:
________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
________________________________________
данные документа, удостоверяющего
личность,
________________________________________
место жительства (телефон, факс, адрес
электронной почты),
________________________________________
реквизиты (наименование, место
нахождения, ОГРН, ИНН) юридического лица)
ЗАЯВЛЕНИЕ
_____________________ Дата:
Прошу Вас выдать порубочный билет и (или) разрешение на пересадку
зеленых насаждений (при наличии оснований для пересадки, предусмотренных
постановлением Администрации города Тюмени от 25.06.2010 N 65-пк) в
количестве ___________________________________________________________,
(количество зеленых насаждений)
произрастающих на земельном участке ___________________________________
__________________________________________________________________________,
(адрес месторасположения земельного участка)
площадью _____________________________________________________________,
(площадь земельного участка)
в связи с _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается основание для сноса и (или) пересадки зеленых насаждений
в соответствии с подпунктом "а" пункта 2.1 Регламента)
Прошу уведомить о дате, времени и месте проведения обследования зеленых
насаждений и ознакомления с актом обследования посредством СМС-сообщения на
мобильный телефон или электронный адрес (нужное указать):
___________________________________________________________________________
(в случае предоставления порубочного билета и (или) разрешения
на пересадку зеленых насаждений по основаниям, предусмотренным
абзацами вторым - пятым подпункта "а" пункта 2.1 Регламента,
данная графа подлежит обязательному заполнению, и неуказание сведений
является основанием для отказа в предоставлении муниципальной услуги)
Прошу уведомить о необходимости получения результата муниципальной
услуги посредством СМС-сообщения на мобильный телефон или электронный адрес
(нужное указать): _________________________________________________________
(данная графа заполняется по желанию, в ней выбирается способ
уведомления, указывается номер телефона или электронный адрес)
Способ получения результата муниципальной услуги (выбрать один способ
направления результата муниципальной услуги и отметить его знаком "x"):
┌─┐
│ │ выдать на руки;
└─┘
┌─┐
│ │ направить почтой ________________________________________________;
└─┘ (указывается полный почтовый адрес, куда необходимо
отправить результат муниципальной услуги)
┌─┐
│ │ направить в форме электронного документа на адрес электронной почты
└─┘
__________________________________________________________________________.
(указывается адрес электронной почты, куда необходимо отправить
результат муниципальной услуги)
О необходимости обязательного присутствия при обследовании зеленых
насаждений и ознакомления с актом обследования не позднее рабочего дня,
следующего за днем его проведения, а также о последствиях неявки на
обследование, ознакомление и отказа от подписания акта обследования
осведомлен __________________________________________
подпись
Собственник помещения, освещенность которого не соответствует
нормативам, на снос зеленых насаждений, указанных в настоящем заявлении,
согласен ________________________/_______________________
подпись собственника Ф.И.О.
Приложения:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
Подпись заявителя (представителя заявителя)
_____________________/_________________________
подпись Ф.И.О.
Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,
_____________________/_________________________
подпись Ф.И.О.
Дата ______________ вх. N _____________________
--------------------------------
В случае предоставления порубочного билета и (или) разрешения на
пересадку зеленых насаждений по основаниям, предусмотренным абзацами вторым
- пятым подпункта "а" пункта 2.1 Регламента
Заполняется в случае подачи заявления в связи с необходимостью
восстановления уровня освещенности помещений, соответствующего нормативам
- строки, обязательные для заполнения