Приложение к Постановлению от 19.06.2017 г № 282-ПК Административный регламент
Директору департамента городского хозяйства Администрации города Тюмени ________________________________________ Заявитель: ________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, ________________________________________ данные документа, удостоверяющего личность, ________________________________________ место жительства (телефон, факс, адрес электронной почты), ________________________________________ реквизиты (наименование, место нахождения, ОГРН, ИНН) юридического лица) ЗАЯВЛЕНИЕ _____________________ Дата: Прошу Вас отменить: - порубочный билет N _________ от __________________; - разрешения на пересадку зеленых насаждений N __________ от______________. (нужное подчеркнуть) в связи с _____________________________________________________________ (утрата необходимости в результате муниципальной услуги; неготовность оплатить сумму компенсационной стоимости в установленном размере; иные причины) Прошу уведомить о дате, времени и месте проведения обследования зеленых насаждений и ознакомления с актом обследования посредством СМС-сообщения на мобильный телефон или электронный адрес: (данная графа подлежит обязательному заполнению, и неуказание сведений является основанием для отказа в предоставлении муниципальной услуги) Прошу уведомить о необходимости получения результата муниципальной услуги посредством СМС-сообщения на мобильный телефон или электронный адрес: ____________________________________________________________________ (данная графа заполняется по желанию, в ней выбирается способ уведомления, указывается номер телефона или электронный адрес) Способ получения результата муниципальной услуги (выбрать один способ направления результата муниципальной услуги и отметить его знаком "x"): ┌─┐ │ │ выдать на руки; └─┘ ┌─┐ │ │ направить почтой ________________________________________________; └─┘ (указывается полный почтовый адрес, куда необходимо отправить результат муниципальной услуги) ┌─┐ │ │ направить в форме электронного документа на адрес электронной почты └─┘ __________________________________________________________________________. (указывается адрес электронной почты, куда необходимо отправить результат муниципальной услуги) О необходимости обязательного присутствия при обследовании зеленых насаждений и ознакомления с актом обследования не позднее рабочего дня, следующего за днем его проведения, а также о последствиях неявки на обследование, ознакомление и отказа от подписания акта обследования осведомлен _______________________________________ (подпись) Приложения: 1. ________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________ Подпись заявителя (представителя заявителя) _____________________/_________________________ подпись Ф.И.О. Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов, _____________________/_________________________ подпись Ф.И.О. Дата ______________ вх. N _____________________ -------------------------------- - строки, обязательные для заполнения