Приложение к Постановлению от 19.06.2017 г № 282-ПК Административный регламент


Директору департамента городского
хозяйства Администрации города Тюмени
________________________________________
Заявитель:
________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
________________________________________
данные документа, удостоверяющего
личность,
________________________________________
место жительства (телефон, факс, адрес
электронной почты),
________________________________________
реквизиты (наименование, место
нахождения, ОГРН, ИНН) юридического лица)
ЗАЯВЛЕНИЕ
_____________________                            Дата:
Прошу Вас внести изменения в:
- порубочный билет N __________ от _____________________;
- разрешение на пересадку зеленых насаждений N _________ от ______________.
(нужное подчеркнуть)
в связи с:
- изменением количества зеленых насаждений, подлежащих сносу
- изменением количества зеленых насаждений, подлежащих пересадке
(нужное подчеркнуть)
Прошу уведомить о дате, времени и месте проведения обследования зеленых
насаждений и ознакомления с актом обследования посредством СМС-сообщения на
мобильный телефон или электронный адрес:
___________________________________________________________________________
(данная графа подлежит обязательному заполнению, неуказание сведений
является основанием для отказа в предоставлении муниципальной услуги)
Прошу  уведомить  о  необходимости  получения  результата муниципальной
услуги  посредством  СМС-сообщения  на  мобильный  телефон  или электронный
адрес: ____________________________________________________________________
(данная графа заполняется по желанию, в ней выбирается способ
уведомления, указывается номер телефона или электронный адрес)
Способ  получения  результата муниципальной услуги (выбрать один способ
направления результата муниципальной услуги и отметить его знаком "x"):
┌─┐
│ │ выдать на руки;
└─┘
┌─┐
│ │  направить почтой ________________________________________________;
└─┘                 (указывается полный почтовый адрес, куда необходимо
отправить результат муниципальной услуги)
┌─┐
│ │ направить в форме электронного документа на адрес электронной почты
└─┘
__________________________________________________________________________.
(указывается адрес электронной почты, куда необходимо отправить
результат муниципальной услуги)
О  необходимости  обязательного  присутствия  при  обследовании зеленых
насаждений  и  ознакомления  с  актом обследования не позднее рабочего дня,
следующего  за  днем  его  проведения,  а  также  о  последствиях неявки на
обследование,   ознакомление  и  отказа  от  подписания  акта  обследования
осведомлен __________________________________________________
(подпись)
Приложения:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
Подпись заявителя (представителя заявителя)
_____________________/_________________________
подпись                 Ф.И.О.
Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,
_____________________/_________________________
подпись                 Ф.И.О.
Дата ______________ вх. N _____________________
--------------------------------
- строки, обязательные для заполнения