Приложение к Постановлению от 14.06.2017 г № 524 Перечень

Заявление малоимущих граждан о принятии на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях по договорам социального найма


┌──┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│N │                                                          администрация ___________│
│  │                                                         муниципального образования│
├──┼─────────────────────┬─────────────┬────────────────────────┬──────────────────────┤
│1.│                     │Фамилия, имя,│        Паспорт         │  контактные данные   │
│  │      заявитель      │  отчество   │(серия, номер, выдавший │(почтовый адрес, номер│
│  │                     │ (последнее  │  орган, дата выдачи),  │   телефона, адрес    │
│  │                     │при наличии) │    страховой номер     │  электронной почты)  │
│  │                     │             │    индивидуального     │                      │
│  │                     │             │    лицевого счета в    │                      │
│  │                     │             │ системе обязательного  │                      │
│  │                     │             │пенсионного страхования │                      │
│  │                     │             │  при наличии (далее -  │                      │
│  │                     │             │         СНИЛС)         │                      │
│  ├───┬─────────────────┼─────────────┼────────────────────────┼──────────────────────┤
│  │┌─┐│ физическое лицо │             │                        │                      │
│  │└─┘│   (гражданин)   │             │                        │                      │
│  ├───┼─────────────────┼─────────────┼────────────────────────┼──────────────────────┤
│  │┌─┐│  Представитель  │             │                        │                      │
│  │└─┘│физического лица │             │                        │                      │
│  │   │  (гражданина)   │             │                        │                      │
├──┴───┴─────────────────┴─────────────┴────────────────────────┴──────────────────────┤
│2. Прошу принять меня на учет граждан  в  качестве  нуждающихся  в  жилых  помещениях,│
│предоставляемых по договорам социального найма, с одновременным признанием  малоимущим│
│в  целях  предоставления  жилого  помещения   по   договору   социального   найма   из│
│муниципального жилищного фонда                                                        │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. Зарегистрирован (а) по месту жительства по адресу: ________________________________│
│______________________________________________________________________________________│
│      (адрес жилого помещения, где зарегистрирован (а) на день подачи заявления)      │
│с "____" ____________________________________________________________________________.│
│(указывается дата и основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания   │
│в жилом                                                                               │
│______________________________________________________________________________________│
│помещении государственного или муниципального жилищного фонда - наименование          │
│наймодателя)                                                                          │
│Совместно со мной в жилом помещении зарегистрированы (указать ФИО и степень родства): │
│1. ___________________________________________________________________________________│
│2. ___________________________________________________________________________________│
│3. ___________________________________________________________________________________│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│4. (Заполняется при наличии семьи) С составом семьи ______ человек:                   │
│    Супруг (а) _______________________________________________________________________│
│       (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные паспорта, дата заключения брака,│
│______________________________________________________________________________________│
│                  дата и орган выдачи свидетельства о браке, СНИЛС)                   │
│зарегистрирован (а) по месту жительства по адресу: ___________________________________│
│______________________________________________________________________________________│
│     (адрес жилого помещения, где зарегистрирован (а) на день подачи заявления)       │
│с "_____" ____________________________________________________________________________│
│┌─┐                                                                                   │
│└─┘(дата вселения  и данные документа, подтверждающего основание для вселения  в жилое│
│   -----------------------------------------------------------------------------------│
│помещение) (заполняется при временном отсутствии члена семьи) временно отсутствует  по│
│----------                                                                            │
│причине: обучение ┌─┐ нахождение на военной службе по призыву ┌─┐ отбывание  наказания│
│                  └─┘                                         └─┘                     │
│в местах лишения свободы                                                              │
│Несовершеннолетние дети либо совершеннолетние дети, не достигшие  возраста  23  лет  и│
│обучающиеся в образовательных организациях по очной форме обучения:                   │
│1)                                                                                    │
│______________________________________________________________________________________│
│                       (фамилия, имя, отчество, дата рождения,                        │
│______________________________________________________________________________________│
│       дата и орган выдачи и номер свидетельства о рождении, паспорта, СНИЛС)         │
│зарегистрирован (а) по месту жительства по адресу: ___________________________________│
│______________________________________________________________________________________│
│     (адрес жилого помещения, где зарегистрирован (а) на день подачи заявления)       │
│с "____" ____________________________________________________________________________.│
│(дата вселения и данные документа, подтверждающего  основание  для  вселения  в  жилое│
│--------------------------------------------------------------------------------------│
│помещение) (заполняется при временном отсутствии члена семьи) временно отсутствует  по│
│----------                                                                            │
│причине: ┌─┐ обучение ┌─┐ нахождение  на  военной  службе  по  призыву  ┌─┐  отбывание│
│         └─┘          └─┘                                               └─┘           │
│наказания в местах лишения свободы                                                    │
│2) ___________________________________________________________________________________│
│                      (фамилия, имя, отчество, дата рождения,                         │
│_____________________________________________________________________________________,│
│           дата выдачи и номер свидетельства о рождении, паспорта, СНИЛС)             │
│зарегистрирован (а) по месту жительства по адресу: ___________________________________│
│______________________________________________________________________________________│
│     (адрес жилого помещения, где зарегистрирован (а) на день подачи заявления)       │
│с "____" ____________________________________________________________________________.│
│(дата вселения и данные документа, подтверждающего  основание  для  вселения  в  жилое│
│--------------------------------------------------------------------------------------│
│помещение) (заполняется при временном отсутствии члена семьи) временно отсутствует  по│
│---------                                                                             │
│причине: ┌─┐ обучение ┌─┐ нахождение  на  военной  службе  по  призыву  ┌─┐  отбывание│
│         └─┘          └─┘                                               └─┘           │
│наказания в местах лишения свободы                                                    │
│3) ___________________________________________________________________________________│
│                       (фамилия, имя, отчество, дата рождения,                        │
│_____________________________________________________________________________________,│
│           дата выдачи и номер свидетельства о рождении, паспорта, СНИЛС)             │
│зарегистрирован (а) по месту жительства по адресу: ___________________________________│
│______________________________________________________________________________________│
│     (адрес жилого помещения, где зарегистрирован (а) на день подачи заявления)       │
│с "____" ____________________________________________________________________________.│
│(дата вселения и данные документа, подтверждающего  основание  для  вселения  в  жилое│
│--------------------------------------------------------------------------------------│
│помещение) (заполняется при временном отсутствии члена семьи) временно отсутствует  по│
│----------                                                                            │
│причине: ┌─┐ обучение ┌─┐ нахождение  на  военной  службе  по  призыву  ┌─┐  отбывание│
│         └─┘          └─┘                                               └─┘           │
│наказания в местах лишения свободы                                                    │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│5. В собственности у меня и/или членов моей семьи имеются  иные  объекты  недвижимости│
│______________________________________________________________________________________│
│        (земельный участок, объекты недвижимости, включая нежилые помещения)          │
│_____________________________________________________________________________________,│
│расположенные: ______________________________________________________________________,│
│стоимостью __________________________________________________________________________.│
│              (указывается кадастровая стоимость, данные документа о стоимости)       │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│6. В последние пять лет у меня и (или) членов моей семьи права  на жилые  помещения на│
│территории Российской Федерации не прекращались              прекращались             │
│______________________________________________________________________________________│
│          (в случае, если права прекращались, указываются жилые помещения,            │
│______________________________________________________________________________________│
│        в отношении которых права прекращены, общая площадь жилых помещений)          │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│7. Кроме того, у меня и/или членов моей семьи имеется транспортное средство __________│
│_____________________________________________________________________________________,│
│              (наименование модели, год выпуска, техническое состояние)               │
│оцениваемое мною в _____________________________________ (руб.).                      │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│8. Сообщаю, что  я  и/или члены моей семьи от органа государственной власти или органа│
│местного самоуправления получал(ли)    не получал(ли):                                │
│┌─┐                                                                                   │
│└─┘  земельный  участок  для  индивидуального  жилищного  строительства,  приусадебный│
│земельный участок, ___________________________________________________________________│
│                  (в случае, если земельный участок предоставлялся, указываются орган,│
│_____________________________________________________________________________________;│
│   принявший решение, реквизиты решения о предоставлении, площадь, местонахождение,   │
│                               кадастровая стоимость ЗУ)                              │
│┌─┐                                                                                   │
│└─┘ бюджетные средства на приобретение или строительство жилого помещения ____________│
│______________________________________________________________________________________│
│     (в случае получения бюджетных средств указывается орган, принявший решение,      │
│_____________________________________________________________________________________.│
│                         реквизиты решения о предоставлении)                          │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│9. Основание для признания нуждающимся по %sстатье 51%s Жилищного кодекса РФ:             │%s
│┌─┐                                                                                   │
│└─┘ не являемся (юсь) нанимателями(ем) жилых помещений по договорам социального найма,│
│договорам  найма  жилых  помещений  жилищного  фонда  социального   использования  или│
│членами(ом) семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма,  договору│
│найма   жилого    помещения    жилищного    фонда    социального   использования  либо│
│собственниками(ом) жилых помещений или членами(ом) семьи собственника жилого помещения│
│______________________________________________________________________________________│
│                   (указать данные правоустанавливающего документа                    │
│______________________________________________________________________________________│
│            на занимаемое заявителем и членами его семьи жилое помещение)             │
│являемся(юсь)  нанимателями(ем)   жилых  помещений  по  договорам  социального  найма,│
│договорам найма жилых помещений жилищного  фонда  социального  фонда  или  членами(ом)│
│семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилого│
│помещения  жилищного  фонда  социального  использования  либо собственниками(ом) жилых│
│помещений или  членами(ом) семьи собственника  жилого  помещения  и  обеспечены  общей│
│площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы  на  одного  члена│
│семьи ________________________________________________________________________________│
│                   (указать площадь занимаемого жилого помещения,                     │
│______________________________________________________________________________________│
│  количество зарегистрированных членов семьи, данные правоустанавливающего документа) │
│проживаю(ем) в помещении, не отвечающем установленным для жилых помещений  требованиям│
│орган, принявший данное решение _____________________________________________________ │
│являемся(юсь)   нанимателями(ем)  жилых  помещений  по  договорам  социального  найма,│
│договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования, членами(ом)│
│семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилого│
│помещения жилищного  фонда  социального  использования  или  собственниками(ом)  жилых│
│помещений,  членами(ом)  семьи  собственника  жилого  помещения,  проживающими(им)   в│
│квартире, занятой несколькими семьями:                                                │
│______________________________________________________________________________________│
│       (состав каждой семьи, а также состав семьи, в которой имеется больной,         │
│                              страдающий тяжелой формой                               │
│______________________________________________________________________________________│
│      хронического заболевания, при которой совместное проживание с ним в одной       │
│                                квартире невозможно)                                  │
│______________________________________________________________________________________│
│не имеем(ю) иного жилого помещения, занимаемого  по  договору  социального  найма  или│
│принадлежащего на праве собственности.                                                │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│10. Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать:            │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌─┐                                                                                   │
│└─┘ На бумажном или электронном носителе                                              │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│11. Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать  (направить)│
│в мой адрес следующим способом:                                                       │
├───────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┤
│В электронном виде                             │При личном обращении                  │
├───────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│┌─┐                                            │┌─┐                                   │
│└─┘ Посредством   федерального   и   областного│└─┘ В администрацию                   │
│порталов   государственных    и   муниципальных│(в  случае,   если  в  соответствии  с│
│услуг   (в    случае    направления   заявления│графиком прекращения приема заявителей│
│посредством указанных порталов)                │в администрации прием по данной услуге│
│                                               │организован   только   в  МФЦ,  данный│
│                                               │вариант не доступен для выбора)       │
│                                               ├──────────────────────────────────────┤
│                                               │┌─┐                                   │
│                                               │└─┘ В МФЦ                             │
├──────┬────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│12.   │Подпись заявителя:                      │Дата:                                 │
│      │______________________________________  │       "__" _______________ г.        │
│      │Подписи совершеннолетних членов семьи:  │                                      │
│      │___________________________             │                                      │
│      │                                        │                                      │
├──────┼────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│13.   │Отметка должностного лица, принявшего   │Дата:                                 │
│      │запрос и приложенные к нему документы:  │       "__" _______________ г.        │
│      │___________________________             │                                      │
└──────┴────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘