Приложение к Постановлению от 08.06.2017 г № 244-ПК Административный регламент
Руководителю управы
административного округа
Администрации города Тюмени
____________________________________________
(указывается управа административного округа
Администрации города Тюмени по месту
жительства заявителя)
Заявитель:
____________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
____________________________________________
данные документа, удостоверяющего
личность (при
____________________________________________
его отсутствии - свидетельства
о рождении), место жительства
____________________________________________
(телефон указывается по желанию заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему(ей),
достигшему(ей) возраста шестнадцати лет, но не достигшему(ей)
возраста восемнадцати лет
Прошу разрешить мне вступить в брак с лицом _______________________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения)
проживающим(-ей) по адресу: ______________________________________________.
в связи с наличием уважительной причины (ненужное вычеркнуть):
- беременностью:
___________________________________________________________________________
(указать медицинскую организацию, в которой установлена беременность
либо в которой заявитель состоит на учете)
- рождением ребенка у лиц, желающих вступить в брак: __________________
__________________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество ребенка, серия и номер свидетельства о
рождении, когда и кем выдано)
- непосредственной угрозой жизни одной из сторон: _____________________
__________________________________________________________________________;
(указать медицинскую организацию, которая подтверждает непосредственную
угрозу жизни одной из сторон, фамилию, имя, отчество лица, жизни которого
непосредственно угрожает)
Приложение:
1. __________________;
2. _________________.
Заявитель:
"___" _____________ 20___ г. ____________________
(подпись)