Приложение к Постановлению от 08.06.2017 г № 244-ПК Административный регламент
Руководителю управы
административного округа
Администрации города Тюмени
____________________________________________
(указывается управа административного округа
Администрации города Тюмени по месту
жительства заявителя)
Заявитель:
____________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
____________________________________________
данные документа, удостоверяющего
личность (при
____________________________________________
его отсутствии - свидетельства
о рождении), место жительства
____________________________________________
(телефон указывается по желанию заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему(ей),
не достигшему(ей) возраста шестнадцати лет
Прошу разрешить мне вступить в брак с лицом _______________________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения)
проживающим(-ей) по адресу: _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
в связи с наличием уважительной причины (ненужное вычеркнуть):
- беременностью:
___________________________________________________________________________
(указать медицинскую организацию, в которой установлена беременность
либо в которой заявитель состоит на учете)
- рождением ребенка у лиц, желающих вступить в брак: __________________
__________________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество ребенка, серия и номер свидетельства о
рождении, когда и кем выдано)
- непосредственной угрозой жизни одной из сторон: _____________________
__________________________________________________________________________;
(указать медицинскую организацию, которая подтверждает непосредственную
угрозу жизни одной из сторон, фамилию, имя, отчество лица, жизни которого
непосредственно угрожает)
Мы (я), законные(ый) представители(ь) несовершеннолетней(его)
__________________________________________________________________________:
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетней(его)
___________________________________________________________________________
(статус законного представителя, фамилия, имя, отчество, дата рождения,
данные документа, удостоверяющего личность, место жительства (телефон
указывается по желанию)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
(статус законного представителя, фамилия, имя, отчество, дата рождения,
данные документа, удостоверяющего личность,
место жительства (телефон указывается по желанию)
Образовательная, медицинская организация, организация, оказывающая
социальные услуги, являющаяся законным представителем несовершеннолетнего:
___________________________________________________________________________
(наименование, местонахождение, телефон организации)
___________________________________________________________________________
даем согласие на вступление в брак несовершеннолетней(его) ________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетней(его)
в связи с наличием особого обстоятельства, указанного в настоящем заявлении
__________________________________________________________________________,
в том числе сведений, составляющих врачебную тайну, в объеме, необходимом
для выдачи разрешения на вступление в брак.
"___" _____________ 20___ г. ____________________
(подпись)
"___" _____________ 20___ г. ____________________
(подпись)
Приложение:
1. __________________;
2. _________________.
Заявитель:
"___" _____________ 20___ г. ____________________
(подпись)