Приложение к Постановлению от 08.06.2017 г № 269-ПК Административный регламент
Директору департамента
имущественных отношений
Администрации города Тюмени
Заявитель:
___________________________________________
фамилия, имя, отчество, дата рождения,
___________________________________________
данные документа, удостоверяющего личность,
___________________________________________
место жительства
___________________________________________
телефон, факс, адрес электронной почты
___________________________________________
указываются по желанию заявителя
ЗАЯВЛЕНИЕ
Дата ________________
Прошу предоставить мне жилое помещение жилищного фонда коммерческого
использования в связи с трудовыми отношениями с ___________________________
___________________________________________________________________________
(указать наименование органа, организации, с которым состоит в трудовых
отношениях)
на следующий состав семьи:
1. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов,
удостоверяющих личность и подтверждающих родственные отношения)
2. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов,
удостоверяющих личность и подтверждающих родственные отношения)
3. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов,
удостоверяющих личность и подтверждающих родственные отношения)
В настоящее время я и члены моей семьи проживаем:
___________________________________________________________________________
(указывается адрес занимаемого жилого помещения, правовые основания
использования жилого помещения, данные документа о праве пользования жилым
помещением)
___________________________________________________________________________
Подпись заявителя и членов его семьи:
1. _________________________________ _________________ расшифровка подписи)
2. _________________________________ _________________ (расшифровка подписи)
Сообщаю, что я и/или члены моей семьи не являюсь(емся) нанимателем(ями)
и (или) членом семьи нанимателя жилых помещений по договору найма, договору
социального найма муниципального жилищного фонда города Тюмени, жилищного
фонда Тюменской области
Подписи заявителя и членов его семьи:
1. _________________________________ _________________ расшифровка подписи)
2. _________________________________ _________________ (расшифровка подписи)
Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:
_______________ (Ф.И.О.) __________________ (должность) _________ (подпись)
Дата ___________________ вх. N ____________________