Приложение к Постановлению от 08.06.2017 г № 268-ПК Административный регламент
Директору департамента
имущественных отношений
Администрации города Тюмени
Заявитель:
__________________________________________
фамилия, имя, отчество, дата рождения,
__________________________________________
данные документа, удостоверяющего личность
__________________________________________
при его отсутствии - свидетельства о
рождении), место
__________________________________________
жительства
__________________________________________
телефон, факс, адрес электронной почты
(указываются по желанию заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Дата: ____________________
Прошу принять меня на учет в целях предоставления служебных жилых
помещениях, жилых помещениях в общежитии (нужное подчеркнуть), в связи с
трудовыми отношениями с ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование органа, организации,
с которыми заявитель состоит в трудовых отношениях)
в качестве ________________________________________________________________
(указывается наименование занимаемой должности
в соответствии с трудовым договором (контрактом)
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживаю по адресу: _______________________________________________________
(адрес жилого помещения,
где проживает на момент подачи заявления)
___________, с "__" _______________________
С составом семьи ______ человек:
Супруг(а) _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные паспорта,
дата заключения брака, дата выдачи свидетельства о браке)
___________________________________________________________________________
проживает по адресу: ______________________________________________________
(адрес жилого помещения,
где проживает на момент подачи заявления)
с "____" _____________________________________________.
(указывается дата вселения в жилое помещение)
Дети:
1. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения дата выдачи
и номер свидетельства о рождении, паспорта)
2. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения дата выдачи
и номер свидетельства о рождении, паспорта)
проживает по адресу: ______________________________________________________
(адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи
заявления, наименование, реквизиты документа,
подтверждающего основания проживания)
с "___" _____________________________________________.
(указывается дата вселения в жилое помещение)
Сообщаю, что я и/или члены моей семьи не являюсь(емся) нанимателем(ями)
и (или) членом семьи нанимателя жилых помещений по договору найма, договору
социального найма муниципального жилищного фонда города Тюмени, жилищного
фонда Тюменской области
Подписи заявителя и членов его семьи:
1. _____________________________ ____________________ (расшифровка подписи)
2. _____________________________ ____________________ (расшифровка подписи)
Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов
_____________ /ФИО/ _________(должность) ____________ (подпись)
Дата _________ вх. N ___________