Приложение к Распоряжению от 30.05.2006 г № 169
Заявление
о включении в реестр информации
о выданных разрешениях и объектах
игорного бизнеса в Заводоуковском
городском округе
| Полное наименование объекта игорного бизнеса |
|
| Местонахождение (адрес) объекта игорного бизнеса и
режим работы |
|
| Характеристика объекта игорного бизнеса (вид игорного
оборудования с указанием марки, количество, сертификаты
на игорное оборудование) |
|
| Документ, подтверждающий право пользования помещением
(реквизиты договора аренды помещений для размещения
объектов игорного бизнеса, если такой договор уже
заключен, либо иных правоустанавливающих документов на
данное помещение) |
|
| Документ, подтверждающий право пользования земельным
участком (при необходимости), на котором располагается
объект игорного бизнеса (реквизиты договора аренды
земельного участка для размещения объекта игорного
бизнеса, если такой договор уже заключен, либо
свидетельства о праве собственности на земельный
участок) |
|
| Дата выдачи лицензии на осуществление деятельности по
организации и содержанию игорных заведений, срок ее
действия, лицензирующий орган |
|
| Заключение о соответствии санитарно-эпидемиологическим
нормам и требованиям от _____________________ N ____ |
|
| Заключение о соответствии противопожарным правилам и
нормам от _______________________ N ____ |
|
| Ф.И.О. руководителя объекта игорного бизнеса
________________________________________ |
|
| Сведения о наличии информации в доступном для
ознакомления месте для участников игр и(или) пари
(режим работы объекта игорного бизнеса, местонахождение
организатора игорного заведения: наименование,
организационно-правовая форма юридического лица, Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя, телефоны
контролирующих и надзорных органов и комитета
Заводоуковского городского округа) |
|
| Телефон |
|
| Полное наименование, организационно-правовая форма
юридического лица, его местонахождение; Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя, паспортные данные:
серия, номер, кем, когда выдан, место жительства |
|
| Свидетельство о государственной регистрации в качестве
юридического лица (индивидуального предпринимателя),
регистрационный номер, дата регистрации орган
регистрации |
|
| ИНН _______________________________, свидетельство о
постановке на налоговый учет по месту нахождения
объекта (налог на игорный бизнес) - дата выдачи, орган |
|
Ф.И.О. руководителя организатора
игорного заведения Печать Подпись
Заявление принял: _____________________________________________________
(должность, Ф.И.О. специалиста комитета по
экономике, прогнозированию и развитию
потребительского рынка администрации
Заводоуковского городского округа)
М.П.