Приложение к Распоряжению от 30.06.2006 г № 488 Порядок
Заявление и включении в реестр информации о выданных разрешениях и объектах игорного бизнеса в абатском муниципальном районе
Прошу включить в Реестр следующую информацию:
| Полное наименование объекта игорного бизнеса | |
| Местонахождение (адрес) объекта игорного бизнеса и режим работы | |
| Характеристика объекта игорного бизнеса (вид игорного оборудования с указанием марки, количество, сертификаты на игорное оборудование) | |
| Документ, подтверждающий право пользования помещением (реквизиты договора аренды помещения для размещения объектов игорного бизнеса, если такой договор уже заключен, либо иных правоустанавливающих документов на данное помещение) | |
| Документ, подтверждающий право пользования земельным участком (при необходимости), на котором располагается объект игорного бизнеса (реквизиты договора аренды земельного участка для размещения объекта игорного бизнеса, если такой договор уже заключен, либо свидетельство о праве собственности на земельный участок) | |
| Дата выдачи лицензии на осуществление деятельности по организации и содержанию игорных заведений, срок ее действия, лицензирующий орган | |
| Заключение о соответствии санитарноэпидемиологическим нормам и требованиям от _______________ N _____ | |
| Заключение о соответствии противопожарным правилам и нормам от __________________ N ______ | |
| Ф.И.О. руководителя объекта игорного бизнеса | |
| Сведения о наличии информации в доступном для ознакомления месте для участников игр и (или) пари (режим работы объекта игорного бизнеса, местонахождение организатора игорного заведения: наименование, организационно-правовая форма юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, телефоны контролирующих и надзорных органов и отдела экономики и прогнозирования администрации Абатского муниципального района | |
| Телефон | |
| Полное наименование, организационноправовая форма юридического лица, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя и местонахождение для юридического лица; паспортные данные: серия, номер, кем и когда выдан, место жительства - для индивидуального предпринимателя | |
| Свидетельство о государственной регистрации в качестве юридического лица (индивидуального предпринимателя), регистрационный номер, дата регистрации, орган регистрации) | |
| ИНН _________________, свидетельство о постановке на налоговый учет выдано, в том числе по месту нахождения объекта налогообложения налогом на игорный бизнес (дата выдачи, орган, выдавший свидетельство) |
Ф.И.О. руководителя
организатора игорного заведения
(индивидуального предпринимателя) Печать Подпись
Заявление принял:
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. специалиста отдела экономики и прогнозирования
администрации Абатского муниципального района, подпись, дата)
М.П.