Приложение к Распоряжению от 10.10.2006 г № 1208-Р
Отметка о принятии на рассмотрение в исполнительный орган местного самоуправления |
В ________________________ (указывается наименование ________________________ исполнительного органа ________________________ местного самоуправления)
СПРАВКА
О СОБЛЮДЕНИИ ГРАЖДАНИНОМ ОГРАНИЧЕНИЙ, СВЯЗАННЫХ С ЗАМЕЩЕНИЕМ
ДОЛЖНОСТИ МУНИЦИПАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ВИКУЛОВСКОГО РАЙОНА,
ЕГО ДОХОДАХ, ПРИНАДЛЕЖАЩЕМ ЕМУ ИМУЩЕСТВЕ,
ЯВЛЯЮЩИХСЯ ОБЪЕКТАМИ НАЛОГООБЛОЖЕНИЯ,
И ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ ИМУЩЕСТВЕННОГО ХАРАКТЕРА
Справку заполнил _________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
проживающий по адресу: ____________________________________________________
(почтовый индекс, полный адрес)
Имею документ, удостоверяющий личность, ___________________________________
(вид документа)
серия ____________________ номер __________________________________________
кем и когда выдан документ ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Место рождения ____________________________________________________________
Телефоны: домашний ________________ служебный _____________________________
Замещаемая должность ______________________________________________________
___________________________________________________________________________Раздел 1.Заявление лица
1.Я соблюдаю ограничения и запреты, установленные Федеральным законом от 02.03.2007 N 25-ФЗ "О муниципальной службе в Российской Федерации" и Законом Тюменской области "О муниципальной службе в Тюменской области" от 05.07.2007 N 10, в том числе:
- я не занимаюсь предпринимательской деятельностью;
- я не участвую на платной основе в деятельности органа управления коммерческой организацией, за исключением случаев, установленных федеральным законом.
2.Я знаю, что могу выполнять иную оплачиваемую работу только с предварительным уведомлением представителя нанимателя, если я соблюдаю при этом ограничения и запреты, установленные Федеральным законом от 02.03.2007 N 25-ФЗ "О муниципальной службе в Российской Федерации", и выполнение иной оплачиваемой работы не влечет за собой конфликта интересов.
3. Мной представлена в ____________________________________________________
(указывается наименование
___________________________________________________________________________
налогового органа)
"___" _____________ 200_ г. декларация о доходах и имуществе, принадлежащем
мне на праве собственности.
____________________
(подпись)Раздел 2.Сведения о доходах
Сообщаю сведения о доходах, полученных за отчетный период
с "___" _________ января 200_ г. по "___" _________ декабря 200_ г.
| N п/п | Вид дохода | Величина дохода (тыс. руб.) |
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | |
| 2 | Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | |
| 3 | Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3) | |
| 4 | Итого доход за отчетный период |
--------------------------------
<*> Для доходов, полученных в иностранной валюте, величина дохода учитывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.
Раздел 3.Сведения об имуществе и обязательствах
Сведения поданы об имуществе и обязательствах _____________________________
(Ф.И.О. гражданина)
по состоянию на "___" __________ января 200_ г. (отчетная дата).3.1.ДЕНЕЖНЫЕ СРЕДСТВА, НАХОДЯЩИЕСЯ НА СЧЕТАХ В БАНКАХ И ИНЫХ КРЕДИТНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ
| N п/п | Наименование и адрес банка или кредитной организации | Вид и валюта счета | Дата открытия счета | Номер счета | Остаток на счете (тыс. руб.) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
--------------------------------
<*> Указывается вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
<**> Остаток на счете указывается на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
3.2.ЦЕННЫЕ БУМАГИ
3.2.1.АКЦИИ И ИНОЕ УЧАСТИЕ В КОММЕРЧЕСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ
| N п/п | Наименование и организационно-правовая форма организации | Место нахождения организации (адрес) | Уставный капитал (тыс. руб.) | Доля участия | Основание участия |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
--------------------------------
<1> Указывается полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).
<2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
<4> Указывается основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие) с указанием реквизитов (дата, номер) соответствующего договора или акта.
3.2.2.ИНЫЕ ЦЕННЫЕ БУМАГИ
| N п/п | Вид ценной бумаги | Лицо, выпустившее ценную бумагу | Номинальная величина обязательства (тыс. руб.) | Общее количество | Общая стоимость (тыс. руб.) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
--------------------------------
<*> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в коммерческих организациях".
<**> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или из номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Итого по подразделу 3.2 "Ценные бумаги" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (тыс. руб.), __________________________________________________________________________.
3.3.ОБЯЗАТЕЛЬСТВА
3.3.1.ОБЪЕКТЫ НЕДВИЖИМОГО ИМУЩЕСТВА, НАХОДЯЩИЕСЯ В СОБСТВЕННОСТИ И В ПОЛЬЗОВАНИИ
| N п/п | Вид имущества | Собственник имущества | Вид и срок собственности или пользования | Основание пользования | Место нахождения (адрес) | Площадь (кв. м) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
--------------------------------
<*> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).
<**> Указывается вид собственности (личная, общая), для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество, для долевой собственности указывается доля лица, которое подает сведения, или пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и срок пользования.
<***> Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
3.3.2.ПРОЧИЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА <*>
--------------------------------
<*> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
| N п/п | Содержание обязательства | Кредитор (должник) | Основание возникновения | Сумма обязательства (тыс. руб.) | Срок обязательства | Условия обязательства |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
--------------------------------
<1> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
<2> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
<3> Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
<4> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<5> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.
Достоверность и полноту сведений, указанных в Справке, подтверждаю.
"___" _______ 200_ г. ______________________________________
(подпись лица, представившего Справку)
"___" _______ 200_ г. ______________________________________
(подпись лица, принявшего Справку)