Приложение к Постановлению от 21.05.2004 г № 20
СВЕДЕНИЯ
о представляемом к награде Тюменской области
---------------------------
---------------------------
наименование награды
1. Фамилия ________________________________________________________________
имя, отчество _____________________________________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
точное наименование предприятия,
___________________________________________________________________________
учреждения, организации
___________________________________________________________________________
3. Пол _______________ 4. Дата рождения ___________________________________
5. Место рождения _________________________________________________________
республика, край, область, округ, город, район
___________________________________________________________________________
поселок, село, деревня
6. Образование ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
специальность по образованию, наименование учебного заведения,
___________________________________________________________________________
год окончания
7. Общий стаж работы 8. Стаж работы в отрасли
__________ (по специальности) ____________
9. Какими наградами награжден (а) и даты награждений ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Домашний адрес ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Паспорт серия ______ N ____________ выдан "___" ____________ 200__ года
___________________________________________________________________________
кем выдан
12. Место регистрации _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. ИНН в налоговой инспекции _____________________________________________
14. N страхового свидетельства ____________________________________________
15. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных
учебных заведениях, военную службу)
| Месяц и год |
Должность с указанием организации |
Местонахождение
организации |
| Поступления |
Ухода |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения в пп. 1 - 11 соответствуют данным трудовой книжки
М.П.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
16. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к
награждению
Кандидатура _______________________________________________________________
рекомендована собранием коллектива или его советом
___________________________________________________________________________
(наименование организации, дата обсуждения, номер протокола)
___________________________________________________________________________
Руководитель организации Председатель собрания коллектива
или его совета
_______________________________ _______________________________________
(подпись) (подпись)
_______________________________ _______________________________________
(фамилия, инициалы) (фамилия, инициалы)
М.П.
"___" __________ 200_ г.
___________________________________________________________________________
(должность руководителя администрации района, города
либо руководителя структурного подразделения Администрации г. Тюмени)
_______________________________ ______________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
М.П.
"___" __________ 200_ г.
___________________________________________________________________________
(должность руководителя органа исполнительной власти Тюменской области)
_______________________________ ______________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
М.П.
"___" __________ 200_ г.