Приложение к Решению от 07.02.2007 г № 105
Акт обследования материально-бытовых условий семьи Заявителя _________________________________________________________________ 1. Адрес, индекс, телефон _________________________________________________ 2. Номер, серия паспорта, когда, кем выдан ________________________________ ___________________________________________________________________________ 3. Номер пенсионного и льготного удостоверения ____________________________ 4. Дата рождения __________________________________________________________ 5. Образование, профессия _________________________________________________ 6. Последнее место работы (для неработающих пенс.) ________________________ 7. Группа инвалидности, причина, заболевание, год оформления инвалидности, номер справки МСЭ (ВТЭК) __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 8. Состав семьи ___________________________________________________________
| N п/п | Проживание | Статус | Ф.И.О. | N, серия паспорта | Дата рождения | Образование | Труд. стаж | Место работы, учебы | Примечание |
| N п/п | _________ год | |
| 9. | Место работы | |
| 10. | Жилищные условия | |
| 11. | Доходы | |
| 12. | Дополнительные доходы | |
| 13. | Получил вид помощи, социальную выплату (последние 2 года) | |
| 14. | Вид обращения | |
| 15. | Краткое содержание обращения | |
| 16. | Результат обследования | |
| 17. | Обследование проводили | |
| 18. | Дата |