Приложение к Постановлению от 11.04.2007 г № 428 Состав
Акт
обследования помещения
N ______ "___" __________ 2007 г.
___________________________________________________________________________
(месторасположение помещения, в том числе наименование населенного пункта и
__________________________ улицы, номера дома и квартиры)
Межведомственная комиссия, назначенная ________________________________
___________________________________________________________________________
(кем назначена, наименование органа местного самоуправления, дата, номер
решения о созыве комиссии)
в составе председателя ____________________________________________________
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии _________________________________________________________
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов ________________________________________
___________________________________________________________________________
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ________
___________________________________________________________________________
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению _____________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес для физического лица, наименование
организации и занимаемая должность для юридического лица) и составила
настоящий акт обследования помещения ______________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в
эксплуатацию)
Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания,
оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _______________
Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием
фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия __
___________________________________________________________________________
Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других
видов контроля и исследований _____________________________________________
(кем проведен контроль (испытание), по каким
___________________________________________________________________________
показателям, какие фактические значения получены)
Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые
необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных
условий для постоянного проживания
Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования
помещения
Приложение к акту:
а) результаты инструментального контроля;
б) результаты лабораторных испытаний;
в) результаты исследований;
г) заключение экспертов проектно-изыскательских и специализированных
организаций;
д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.
Председатель межведомственной комиссии
______________________ ____________________________
(подпись) (ф.и.о.)
Члены межведомственной комиссии:
______________________ ____________________________
(подпись) (ф.и.о.)
______________________ ____________________________
(подпись) (ф.и.о.)
______________________ ____________________________
(подпись) (ф.и.о.)
______________________ ____________________________
(подпись) (ф.и.о.)