Приложение к Постановлению от 23.08.2004 г № 91-ПК
N _____________ от ___________________
Директору Департамента социальной
защиты населения Администрации
Тюменской области
___________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
___________________________________
(паспорт)
___________________________________
___________________________________
(домашний адрес)
___________________________________
(телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Тюменской области "Об установлении доплаты к
пенсии лицам, имеющим заслуги перед Тюменской областью" прошу установить мне
ежемесячную доплату к пенсии, назначенной в соответствии с Федеральным законом
"О трудовых пенсиях в Российской Федерации".
Сообщаю, что оплачиваемой работы не имею, предпринимательской
деятельностью не занимаюсь. О поступлении на оплачиваемую работу, о занятии
предпринимательской деятельностью обязуюсь сообщить в орган социальной защиты
населения по месту жительства.
К заявлению прилагаю документы о государственных наградах:
1. __________________________________________________________________________;
2. __________________________________________________________________________.
"___" ____________ 2004 г. __________________________
(подпись заявителя)
Данные информационного банка данных пенсионеров:
Гр. _______________________________, проживающему ____________________________
_______________________________________, назначена трудовая пенсия по старости
с __________________________.
______________________________________________________________________________
(дата принятия заявления, подпись лица, принявшего заявление)
------------------------------------------------------------------------------
(линия отрыва)
РАСПИСКА
Заявление гр. _______________________________ об установлении доплаты к пенсии
в соответствии с Законом Тюменской области "Об установлении доплаты к пенсии
лицам, имеющим заслуги перед Тюменской областью" принято
"___" ____________ 2004 г. ___________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись лица,
принявшего заявление)