Приложение к Постановлению от 09.02.2004 г № 39
АКТ
об отнесении жилого дома (жилого помещения)
к категории непригодного для проживания
N ________ от "__" ____________ 200_ г.
Наименование населенного пункта ______________________________________________
Комиссия, созданная в соответствии ___________________________________________
______________________________________________________________________________
(решение межведомственной комиссии Администрации)
______________________________________________________________________________
в составе:
председателя межведомственной комиссии _______________________________________
_____________________________________________________________________________,
заместителя председателя _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________,
представителя органа местного самоуправления _________________________________
_____________________________________________________________________________,
представителя Управления Государственной жилищной инспекции Департамента
ЖКХ __________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________,
представителя Управления архитектуры и градостроительной политики Главного
управления строительства _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________,
представителя центра Государственного санитарно-эпидемиологического надзора в
Тюменской области ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________,
представителя Управления Государственной противопожарной службы МЧС РФ по
Тюменской области ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________,
представителя Управления Тюменского округа Федерального горного и
промышленного надзора России _________________________________________________
_____________________________________________________________________________,
представителя филиала ФГУП "Ростехинвентаризация" по Тюменской области
_____________________________________________________________________________,
представителей других органов (организаций) __________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
при участии приглашенных независимых экспертов
______________________________________________________________________________
(должность, организация, Ф.И.О.)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________,
приглашенного собственника жилищного фонда или уполномоченного представителя
собственника _________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
произвела по заявлению
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
обследование жилого дома (жилого помещения), расположенного по адресу:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
с целью
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________.
Рассмотрев представленную документацию _______________________________________
(представленная документация
______________________________________________________________________________
перечисляется или приводится в приложении к акту)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
и проведя необходимые уточнения (обследования) на месте по состоянию на
"__" ____________ 200_ г.,
комиссия установила следующее:
1. ___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
(общие сведения о жилом доме (жилом помещении),
______________________________________________________________________________
кадастровый номер, год постройки, серия,
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
этажность, инженерное оборудование жилого дома,
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
характеристика жилого помещения, этаж, количество комнат
______________________________________________________________________________
(смежные, проходные, изолированные),
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
инженерное оборудование отдельного жилого помещения,
_____________________________________________________________________________.
количество нанимателей, собственников и пр.)
2. ___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
(техническое состояние жилого дома (жилого помещения),
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
причины и степень выявленных отклонений от нормы,
______________________________________________________________________________
объем и характер повреждений)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________.
3. ___________________________________________________________________________
(меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности
______________________________________________________________________________
или нормальных условий проживания жильцов)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________.
На основании вышеизложенного межведомственная комиссия считает, что жилой
дом (жилое помещение), расположенный по адресу:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
согласно пункту 8 Положения о порядке признания жилых домов (жилых помещений)
непригодными для проживания, утвержденного Постановлением Правительства РФ от
04.09.2003 N 552, следует отнести к категории непригодных (пригодных) для
проживания
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
(категория непригодности, порядок и срок отселения и т.д.)
Председатель межведомственной комиссии:
____________________________________________________________ _________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
Заместитель председателя межведомственной комиссии:
____________________________________________________________ _________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
Члены межведомственной комиссии:
____________________________________________________________ _________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
____________________________________________________________ _________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
____________________________________________________________ _________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
____________________________________________________________ _________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
____________________________________________________________ _________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
Приглашенные независимые эксперты:
____________________________________________________________ _________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
____________________________________________________________ _________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
Приглашенный собственник жилищного фонда или
уполномоченный представитель собственника:
____________________________________________________________ _________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
Особые отметки:
______________________________________________________________________________
(сведения о наличии особого мнения члена(ов) комиссии)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
--------------------------------
<*> Указываются в случаях, когда в соответствии с пунктом 4 настоящего
Положения комиссия создается для работы на территории одного или нескольких
муниципальных образований.