Приложение к Приказу от 08.09.2008 г № 440 Положение
АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Год рождения _______________________ 3. Пол ____________________________
4. Сведения об образовании ________________________________________________
(учебное заведение, год окончания)
___________________________________________________________________________
(специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)
5. Сведения о послевузовском и дополнительном профессиональном образовании
(интернатура, клиническая ординатура, аспирантура, повышение квалификации)
| Вид образования |
Год
обучения |
Место
обучения |
Названия цикла, курса обучения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Работа по окончании образовательного учреждения (по записям трудовой
книжки и справкам о совместительстве):
с ___________ по __________________________________________________________
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
с ___________ по __________________________________________________________
с ___________ по __________________________________________________________
с ___________ по __________________________________________________________
с ___________ по __________________________________________________________
7. Стаж работы в учреждениях здравоохранения ___________ лет.
8. Специальность __________________________________________________________
(по профилю аттестации)
9. Стаж работы по данной специальности ____________ лет.
10. Другие специальности __________________ Стаж работы ______________ лет.
11. Квалификационная категория по аттестуемой специальности
___________________________________________________________________________
(указать имеющуюся, год присвоения)
12. Квалификационные категории по другим специальностям
___________________________________________________________________________
(указать имеющуюся, год присвоения)
13. Ученая степень ________________________________________________________
(год присвоения, N диплома)
14. Ученое звание _________________________________________________________
(год присвоения, N диплома)
15. Научные труды (печатные) ______________________________________________
(количество статей, монографий и т.д.)
16. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты _________________
___________________________________________________________________________
(Регистрационные номера удостоверений, дата выдачи)
17. Знание иностранного языка _____________________________________________
18. Почетные звания _______________________________________________________
19. Служебный адрес, телефон ______________________________________________
20. Домашний адрес, телефон _______________________________________________
21. Характеристика на специалиста:
(Результативность деятельности специалиста, деловые и профессиональные
качества (ответственность, требовательность, объем и уровень умений,
практических навыков и т.д.): врачебные ошибки, приведшие к нежелательным
последствиям, знание и использование деонтологических принципов, повышение
профессиональной компетенции, использование на практике современных
достижений медицины и т.д. Разделы специальности, методы, методики,
которыми специалист владеет в совершенстве, уникальные методы, приемы,
технологии, освоенные специалистом и т.д.).
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель организации __________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Место печати
22. Заключение независимого специалиста аттестационной комиссии по отчету о
деятельности врача:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(подпись независимого специалиста) (фамилия, имя, отчество)